O que decide a resposta

O trecho decisivo é: "tratamento das infecções respiratórias mais prováveis para esse caso (pneumococo, clamídia e micoplasma)".

A questão exige cobertura simultânea para patógenos típicos (Streptococcus pneumoniae) e atípicos (Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae). Os betalactâmicos não cobrem atípicos e a ciprofloxacina não é quinolona respiratória, restando apenas o macrolídeo (claritromicina).

Raciocínio clínico

O caso traz um homem de 22 anos, hígido, com quadro clínico sugestivo de pneumonia adquirida na comunidade (febre, tosse, taquipneia) e manifestações extrapulmonares (mialgia, diarreia), comuns nas infecções por germes atípicos. O próprio enunciado direciona a escolha aos três principais agentes etiológicos do jovem ambulatorial: pneumococo, clamídia e micoplasma.

Analisando as classes de antimicrobianos oferecidas nas alternativas:

• –Penicilinas e cefalosporinas atuam na parede celular bacteriana. Como os atípicos não possuem parede celular de peptideoglicano íntegra acessível ou são intracelulares obrigatórios, essas drogas têm eficácia nula contra eles. Além disso, cefalexina é uma cefalosporina de 1ª geração com penetração e perfil inadequados para pneumonia.
• –A ciprofloxacina é uma quinolona com excelente espectro para bacilos Gram-negativos e Pseudomonas aeruginosa, mas apresenta atividade errática e insuficiente contra Streptococcus pneumoniae. Não deve ser utilizada no tratamento empírico de PAC.
• –A claritromicina (macrolídeo) cobre tanto os agentes atípicos quanto o pneumococo, preenchendo todos os requisitos do enunciado.

Por que acontece

O Mycoplasma pneumoniae não possui parede celular e a Chlamydophila pneumoniae é um microrganismo intracelular obrigatório, o que confere resistência intrínseca aos betalactâmicos, que agem inibindo a síntese de peptideoglicano via PBPs.

Os macrolídeos ligam-se reversivelmente à subunidade 50S dos ribossomos bacterianos, inibindo a síntese proteica por um mecanismo independente da parede celular, o que garante eficácia contra esses microrganismos.

Conduta

Para pneumonia adquirida na comunidade em paciente hígido, sem comorbidades e tratado em regime ambulatorial (CURB-65 = 0), a diretriz da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) recomenda monoterapia com betalactâmico (amoxicilina) ou macrolídeo (claritromicina 500 mg VO de 12/12h por 5 a 7 dias, ou azitromicina 500 mg VO 1×/dia por 5 dias).

Quando a intenção deliberada é cobrir agentes atípicos em monoterapia ambulatorial, o macrolídeo é a escolha padrão.

Não utilizar ciprofloxacina para PAC: o risco de falha terapêutica pneumocócica é alto, pois ela não atinge concentração inibitória mínima adequada para esse agente.

Como isso cai nas provas

• –Ciprofloxacina versus Quinolonas respiratórias (levofloxacino e moxifloxacino): a ciprofloxacina tem excelente ação contra Pseudomonas, mas atividade pífia contra Streptococcus pneumoniae. Quinolona respiratória para PAC exige cobertura antipneumocócica comprovada (levofloxacino ou moxifloxacino).
• –Betalactâmicos versus Macrolídeos nas infecções por germes atípicos: amoxicilina, penicilina e cefalosporinas têm eficácia zero contra Mycoplasma e Chlamydia; havendo suspeita ou exigência de cobertura para atípicos, o esquema deve conter macrolídeo, doxiciclina ou quinolona respiratória.
• –Síndrome gripal versus PAC: tosse, febre e mialgia ocorrem em ambas, mas a presença de taquipneia (frequência respiratória ≥ 24 irpm) ou alterações auscultatórias focais aponta acometimento parenquimatoso e indica antibioticoterapia.