O que decide a resposta

"Considerando a maioria dos sintomas", somado ao relato de dor difusa ("pescoço, nas costas, nos joelhos"), "mal-estar, fadiga e formigamento nas mãos" e "sensação de não ter dormido bem". Embora o exame físico revele alterações compatíveis com osteoartrite nodal, o conjunto de sintomas sistêmicos define fibromialgia, cujo tratamento farmacológico de primeira escolha envolve a duloxetina.

Raciocínio clínico

A questão propõe um cenário frequente: a coexistência de um gerador periférico de dor musculoesquelética com uma síndrome de dor nociplástica.

O exame articular revela nódulos de Heberden (interfalângicas distais), nódulos de Bouchard (interfalângicas proximais) e crepitação em joelhos, confirmando osteoartrite. No entanto, a osteoartrite é uma doença articular degenerativa e mecânica; ela não causa distúrbio do sono não reparador, fadiga crônica, mal-estar difuso nem parestesias difusas. A "maioria dos sintomas", portanto, decorre da amplificação dolorosa da fibromialgia.

No diagnóstico diferencial:

A polimialgia reumática atinge a musculatura proximal das cinturas escapular e pélvica, com rigidez matinal marcante, velocidade de hemossedimentação (VHS) muito elevada e início tipicamente mais agudo ou subagudo. Não cursa com crepitações ósseas ou parestesias em extremidades.

A artrite reumatoide cursa com poliartrite simétrica de caráter inflamatório, acomete punhos, metacarpofalângicas e interfalângicas proximais, mas poupa tipicamente as interfalângicas distais (onde surgem os nódulos de Heberden).

Dentre as opções terapêuticas ofertadas, a prescrição de glucosamina para osteoartrite não possui eficácia comprovada, o que reforça a indicação da duloxetina direcionada ao quadro nociplástico.

Por que acontece

A fibromialgia decorre da sensibilização central com déficit nas vias inibitórias descendentes da dor (dependentes de serotonina e noradrenalina).

A duloxetina atua como inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRN), restaurando a modulação inibitória espinal e reduzindo tanto a dor crônica quanto o impacto da fadiga e das alterações do sono.

Conduta

O pilar inicial do tratamento da fibromialgia é não farmacológico, centrado em exercícios físicos aeróbios regulares e terapia cognitivo-comportamental.

Na terapia medicamentosa, a duloxetina na dose de 30 a 60 mg/dia via oral, a pregabalina (150 a 450 mg/dia) ou relaxantes musculares como a ciclobenzaprina são opções validadas pela Sociedade Brasileira de Reumatologia e pelo EULAR. A duloxetina oferece a vantagem adicional de ter benefício documentado no manejo da dor musculoesquelética crônica associada à osteoartrite de joelho.

Opioides e corticosteroides não devem ser prescritos na fibromialgia devido à ausência de eficácia em dor nociplástica e ao alto risco de eventos adversos e tolerância. Suplementos como sulfato de glucosamina e condroitina não são recomendados pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR) ou pela OARSI para o manejo da osteoartrite por falta de superioridade consistente sobre o placebo.

Como isso cai nas provas

• –Fibromialgia versus Osteoartrite isolada: a osteoartrite limita a dor às articulações envolvidas, com piora ao esforço e rigidez matinal fugaz (< 30 min); a fibromialgia produz dor difusa axial e apendicular com manifestações neurovegetativas (sono não reparador, fadiga, disfunção cognitiva).
• –Osteoartrite versus Artrite Reumatoide: a osteoartrite acomete interfalângicas distais (Heberden) e tem crepitação óssea mecânica; a artrite reumatoide poupa interfalângicas distais, acomete metacarpofalângicas e cursa com rigidez matinal prolongada (> 60 min) associada a sinovite com calor e edema compressível.
• –Fibromialgia versus Polimialgia Reumática: a polimialgia cursa com elevação expressiva de reagentes de fase aguda (VHS > 40-50 mm/h) e resposta rápida a baixas doses de prednisona (12,5 a 20 mg/dia); a fibromialgia mantém provas inflamatórias normais e não responde a corticoterapia.