O que decide a resposta

"Diabetes há pelo menos 15 anos", "ecocardiograma com disfunção ventricular esquerda, fração de ejeção de 47%, TFG de 58mL/min/1,73 e microalbuminúria" e "LDL = 135mg/dL".

A presença de diabetes de longa data associado a dano de órgão-alvo (doença renal do diabetes e disfunção ventricular) enquadra a paciente em risco cardiovascular muito alto. A indicação de iniciar estatina é formal para reduzir desfechos cardiovasculares maiores, buscando atingir a meta terapêutica de LDL.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente de 78 anos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) descompensado (HbA1c de 8%), portadora de lesão de órgãos-alvo (taxa de filtração glomerular de 58 mL/min/1,73m², microalbuminúria e insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida).

Na avaliação das opções:

• –Meta glicêmica em idosos: buscar HbA1c < 6,5% em uma idosa de 78 anos com comorbidades e longa data de doença eleva drasticamente o risco de hipoglicemia grave, arritmias e mortalidade. Para este perfil, a meta recomendada é mais permissiva, em torno de 7,5% a 8,0%.
• –Risco cardiovascular e dislipidemia: pelo tempo de diagnóstico (> 10 anos) e pela presença de complicações micro e macrovasculares, a paciente tem risco cardiovascular muito alto, justificando estatina potente. Além disso, a educação em diabetes e autocuidado é pilar para evitar visitas desnecessárias ao pronto-socorro.
• –Antiagregação plaquetária: a aspirina em prevenção primária (sem evento aterotrombótico prévio documentado) é contraindicada ou não recomendada rotineiramente no idoso, pois o risco de sangramento maior supera o benefício vascular. A insuficiência cardíaca isolada não é indicação de ácido acetilsalicílico.
• –Manejo da metformina na doença renal: a metformina só é formalmente contraindicada com TFG < 30 mL/min/1,73m². Na faixa entre 30 e 44 mL/min/1,73m², a dose máxima deve ser reduzida para 1.000 mg/dia. Com TFG de 58 mL/min/1,73m² (estágio 3a), a droga é segura e não deve ser suspensa por este motivo.

Por que acontece

A associação de hiperglicemia crônica, dislipidemia e disfunção endotelial acelera a aterogênese e a fibrose miocárdica e renal. O uso de estatinas estabiliza a placa de ateroma, reduz a inflamação vascular e diminui a incidência de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral independentemente do nível basal de colesterol.

Conduta

Iniciar estatina de alta potência (atorvastatina 40 a 80 mg ou rosuvastatina 20 a 40 mg), visando meta de LDL-c < 50 mg/dL (muito alto risco) ou, no mínimo, redução de ≥ 50% do valor basal, conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 da SBC.

Para o controle glicêmico e proteção cardiorrenal, a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026) orienta associar um inibidor de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina 10 mg/dia), que possui indicação formal em insuficiência cardíaca e doença renal com albuminúria.

Não suspender a metformina pela função renal e não prescrever aspirina para prevenção primária nesta faixa etária.

Como isso cai nas provas

Metformina e rim: a suspensão ocorre apenas com TFG < 30 mL/min/1,73m²; na faixa de 30 a 44 mL/min/1,73m², a conduta é redução de dose (máximo 1.000 mg/dia), e com TFG ≥ 45 mL/min/1,73m², a dose padrão pode ser mantida.

Meta de HbA1c no idoso versus no adulto jovem: o adulto jovem hígido busca < 6,5% a 7,0%, enquanto o idoso com comorbidades, fragilidade ou longa evolução de DM tem meta flexibilizada para < 7,5% a 8,0% para evitar hipoglicemia.

AAS na prevenção primária no DM: a presença isolada de diabetes não autoriza o uso rotineiro de aspirina; o benefício existe apenas na prevenção secundária (histórico de infarto, AVC ou doença arterial periférica obstrutiva comprovada).