O que decide a resposta

"Inguinal deve ser tratada cirurgicamente." A hérnia inguinal na criança decorre da patência congênita do conduto peritoniovaginal, não sofre fechamento espontâneo e apresenta elevado risco de encarceramento, o que torna a indicação cirúrgica mandatória ao diagnóstico.

Raciocínio clínico

A abordagem das hérnias pediátricas baseia-se na história natural de cada anel herniário:

A hérnia inguinal na infância é praticamente sempre indireta. Como o defeito é um conduto peritoneal tubular pérvio sem suporte muscular para oclusão, não existe resolução espontânea. Pelo contrário: o risco de encarceramento e estrangulamento é alto, atingindo até 30% em prematuros e lactentes pequenos. Por essa razão, diagnosticou hérnia inguinal, indica-se a cirurgia eletiva programada o mais breve possível.

A hérnia umbilical, por outro lado, resulta da cicatrização incompleta do anel umbilical fibroso. Esse anel tende ao fechamento concêntrico espontâneo com o desenvolvimento da musculatura retoabdominal. Mais de 85% a 90% dos casos regridem espontaneamente até os 3 a 5 anos de vida. O risco de encarceramento é mínimo (menor que 1%).

Defeitos umbilicais com anel > 2 cm têm menor probabilidade de fechamento espontâneo, mas isso não configura indicação cirúrgica absoluta em lactentes, mantendo-se a observação até a faixa de 4 a 5 anos.

Por que acontece

O processo vaginal do peritônio acompanha a descida testicular (ou o ligamento redondo na menina) e deve obliterar-se antes do nascimento. Sua persistência mantém comunicação livre entre a cavidade peritoneal e a região inguinal, permitindo a descida de vísceras ou omento sem qualquer barreira anatômica.

Conduta

Na hérnia inguinal: indicação de herniorrafia inguinal eletiva (ligadura alta e ressecção do saco herniário, via inguinotomia transversa ou laparoscopia) logo após o diagnóstico, segundo a Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPERJ). Em prematuros internados em UTI neonatal, programa-se o procedimento antes da alta para evitar estrangulamento em domicílio.

Na hérnia umbilical: conduta expectante com reavaliação periódica até os 4 a 5 anos de idade.

Não se deve utilizar faixas, moedas ou curativos compressivos no umbigo, prática que não acelera o fechamento do anel e frequentemente causa dermatite de contato e infecções de partes moles.

Como isso cai nas provas

• –Hérnia umbilical vs. Hérnia inguinal: a hérnia umbilical tem conduta expectante até 4-5 anos e baixíssimo risco de encarceramento; a inguinal exige cirurgia ao diagnóstico e tem alto risco de encarceramento.
• –Hérnia umbilical com anel > 2 cm: a pegadinha é sugerir cirurgia imediata no lactente; o diâmetro isolado reduz a chance de fechamento, mas o critério temporal de espera até 4-5 anos continua sendo a regra para indicar cirurgia eletiva sem complicações.
• –Hidrocele comunicante: também cursa com conduto peritoniovaginal patente, mas de pequeno calibre (passa apenas líquido); a conduta é expectante até 1 ano de vida, ao contrário da hérnia inguinal, que contém vísceras e opera logo.