O que decide a resposta

"Após jejum, é realizada glicemia capilar com resultado de 46mg/dL", somada a "ausência de corpos cetônicos" e "dosagem de insulina no sangue é de 10µU/mL". Em vigência de hipoglicemia documentada (< 55 mg/dL), a resposta fisiológica obrigatória é a supressão da insulina para valores indetectáveis ou < 3 µU/mL e a liberação de corpos cetônicos pelo fígado; insulina de 10 µU/mL associada a hipocetose sela o diagnóstico de secreção autônoma e inapropriada de insulina (hiperinsulinismo endógeno).

Raciocínio clínico

O caso ilustra uma das armadilhas da pediatria e neurologia: manifestações neuroglicopênicas crônicas (episódios de perda de contato, seguidos de convulsão e declínio cognitivo progressivo) interpretadas e tratadas como epilepsia primária.

A investigação laboratorial no momento do sintoma em jejum revelou o padrão patognomônico de hipoglicemia hipocetótica com hiperinsulinismo:

• –Glicemia de 46 mg/dL (confirma hipoglicemia patológica).
• –Insulina sérica de 10 µU/mL (não suprimida; qualquer valor ≥ 3 µU/mL durante hipoglicemia é considerado autônomo e inapropriado).
• –Ausência de corpos cetônicos no EAS (demonstra ação insulínica periférica bloqueando a lipólise).

No diagnóstico diferencial:

• –As glicogenoses (defeitos do metabolismo do glicogênio) causam hipoglicemia de jejum acompanhada de cetonúria maciça (hipoglicemia cetótica), acidose lática, hiperuricemia e hepatomegalia expressiva, achados ausentes no paciente.
• –A cetose diabética cursa com hiperglicemia e acidose metabólica com produção elevada de corpos cetônicos, o inverso exato do quadro.
• –Infecção pancreática (pancreatite) gera dor abdominal, elevação de amilase/lipase e síndrome de resposta inflamatória, sem relação causal com hiperinsulinismo e crises convulsivas crônicas.

Por que acontece

A insulina é o mais potente inibidor da lipase hormônio-sensível no tecido adiposo e da cetogênese mitocondrial no fígado. Quando um tumor neuroendócrino (insulinoma) ou foco de hiperinsulinismo secreta insulina de modo contínuo, os ácidos graxos livres não são mobilizados e a cetogênese é bloqueada, impedindo o cérebro de usar corpos cetônicos como combustível alternativo, o que precipita convulsões graves e sequela neurológica sob hipoglicemia.

Conduta

A conduta divide-se em confirmação laboratorial, localização por imagem e resolução cirúrgica, de acordo com o consenso da Endocrine Society:

Antes da cirurgia, a estabilização glicêmica pode ser obtida com diaxóxido (5 a 15 mg/kg/dia, via oral, dividido a cada 8-12 horas), que abre os canais de K-ATP na célula beta e inibe a desgranulação de insulina, associado a refeições ricas em carboidratos complexos. Alternativamente, emprega-se octreotida por via subcutânea.

O exame de escolha para localização da lesão no pâncreas é a tomografia computadorizada contrastada trifásica ou a ressonância magnética; lesões pequenas não detectadas no corte transversal requerem ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica). O tratamento definitivo e curativo é a enucleação cirúrgica do tumor (ou pancreatectomia parcial se a enucleação não for anatomicamente viável).

Como isso cai nas provas

• –Tumor secretor de insulina vs. Defeitos do metabolismo do glicogênio: ambos geram hipoglicemia em jejum, mas o defeito do glicogênio (como a Doença de Von Gierke) cursa com cetonúria exuberante e hepatomegalia maciça; o hiperinsulinismo cursa obrigatoriamente com corpos cetônicos ausentes e fígado de tamanho normal.
• –Tumor secretor de insulina vs. Hipoglicemia induzida por insulina exógena: no insulinoma, o peptídeo C e a pró-insulina acompanham a insulina e estão elevados (peptídeo C ≥ 0,6 ng/mL ou 0,2 nmol/L); na aplicação sub-reptícia de insulina, a insulina é alta, mas o peptídeo C é suprimido.
• –Tumor secretor de insulina vs. Uso de sulfonilureias: o perfil hormonal é idêntico (insulina e peptídeo C elevados), diferenciando-se pela dosagem toxicológica de sulfonilureia/glinidas na urina ou plasma.