Lactente de 2 meses iniciou quadro de vômitos esporádicos há quatro dias, sonolência há 24 horas, e não teve febre aferida. A família o levou para atendimento, pois apresentou episódio convulsivo tônicoclônico generalizado, sem sinal de localização, há uma hora. Nascido de parto normal, AIG, sem complicações, alta com 48h de vida, está em aleitamento materno. A família perdeu o cartão de vacinação. Ao exame físico, o lactente está hipoativo, afebril, corado, hidratado, anictérico e acianótico; FR = 62ipm; FC = 130bpm. Fontanela anterior abaulada. Ausculta cardíaca e respiratória normais, sem esforço respiratório. Restante do exame físico sem alterações. A punção lombar mostrou 80 leucócitos/mm³, 50% de monócitos e 50% de polimorfonucleares, proteína = 200mg/dL, glicose = 38mg/dL. A radiografia de tórax evidenciou infiltrado bilateral, com padrão miliar. A fim de corroborar o diagnóstico, devem ser pesquisados ativamente na anamnese e no exame físico respectivamente:
O padrão miliar ao raio-X com pleocitose mista e consumo de glicose no LCR confirma tuberculose miliar com acometimento do SNC; investigar contactuantes domiciliares na anamnese e a presença da cicatriz vacinal da BCG no exame físico é o passo investigativo direto.
Infecção urinária materna sugere sepse neonatal ou meningite bacteriana precoce/tardia por Streptococcus agalactiae ou enterobactérias, que cursariam com LCR de predomínio neutrofílico maciço e não produziriam infiltrado miliar difuso ao raio-X.
O citomegalovírus congênito causa microcefalia, calcificações periventriculares e coriorretinite ao nascimento, não sendo causa de infiltrado intersticial pulmonar miliar com LCR exibindo acentuada hiperproteinorraquia aguda aos 2 meses de vida.
A sífilis congênita precoce manifesta-se nos primeiros meses com lesões cutâneo-mucosas (pênfigo palmo-plantar), rinite serossanguinolenta, periostite e hepatomegalia, não explicando o infiltrado pulmonar miliar associado à meningoencefalite subaguda.
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Comentário
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O que decide a resposta
"A radiografia de tórax evidenciou infiltrado bilateral, com padrão miliar" e o LCR com "80 leucócitos/mm³... proteína = 200mg/dL, glicose = 38mg/dL". O padrão radiológico miliar associado a um líquido cefalorraquidiano com pleocitose moderada, consumo de glicose e franca hiperproteinorraquia em lactente com hipertensão intracraniana fecha o diagnóstico de meningoencefalite tuberculosa associada à tuberculose miliar.
A anamnese exige a busca ativa de contato domiciliar com adulto tossidor ou bacilífero, enquanto o exame físico deve avaliar a presença da cicatriz vacinal da BCG, já que a principal indicação dessa vacina ao nascimento é prevenir as formas graves e disseminadas de tuberculose (miliar e meníngea).
Raciocínio clínico
O quadro neurológico subagudo (vômitos há 4 dias, sonolência há 24 horas, fontanela abaulada e crise convulsiva) define síndrome de hipertensão intracraniana e infecção do sistema nervoso central.
A análise do líquor afasta meningite bacteriana aguda piogênica, que cursaria com milhares de leucócitos e predomínio neutrofílico absoluto (> 80-90%). O padrão misto de monócitos e polimorfonucleares (50%/50%) com hiperproteinorraquia marcada (200 mg/dL) aponta para etiologias subagudas/crônicas, tipicamente tuberculose ou fungos.
A radiografia de tórax resolve o diagnóstico ao revelar o padrão miliar (micromoniliforme difuso), eliminando as infecções congênitas clássicas (como citomegalovírus ou sífilis congênita, que causariam alterações perinatais mais precoces e não explicariam esse padrão radiológico pulmonar típico de disseminação hematogênica de Mycobacterium tuberculosis).
Por que acontece
No lactente jovem não imunizado ou exposto a alta carga bacilar, a primoinfecção tuberculosa não é contida nos pulmões devido à imaturidade da imunidade celular, gerando bacteremia e disseminação hematogênica sistêmica (padrão miliar).
Acometendo o sistema nervoso central, formam-se os focos subependimários ou subpiais (focos de Rich); a ruptura desses focos para o espaço subaracnóideo libera antígenos e bacilos, gerando um exsudato inflamatório denso e gelatinoso basal, que obstrui a circulação liquórica (fontanela abaulada) e inflama artérias cerebrais.
Conduta
O tratamento da meningoencefalite tuberculosa na infância é composto pelo esquema RHZP (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) por 2 meses na fase intensiva, seguido por RH (rifampicina e isoniazida) por mais 10 meses na fase de manutenção, totalizando 12 meses de tratamento, conforme o Ministério da Saúde (2019/2023).
É mandatório associar corticosteroide sistêmico (prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por 2 a 4 semanas, com desmame subsequente) no início do esquema para reduzir a morbimortalidade associada ao exsudato inflamatório meníngeo e à vasculite.
Não se deve postergar o início da corticoterapia e do esquema antituberculoso aguardando confirmação microbiológica (baciloscopia, cultura ou teste rápido molecular), pois o atraso terapêutico determina dano neurológico irreversível.
Como isso cai nas provas
- –Tuberculose meníngea versus Meningite bacteriana aguda: a meningite tuberculosa tem evolução subaguda (dias a semanas), pleocitose moderada (dezenas a centenas de células, padrão linfomonocitário ou misto) e proteína muito alta (> 100-200 mg/dL), enquanto a meningite bacteriana aguda apresenta instalação hiperaguda com celularidade acima de 1.000 células/mm³ e franco predomínio de neutrófilos.
- –Tuberculose miliar versus Infecções congênitas do grupo TORCH: a presença de infiltrado micronodular difuso bilateral ("grãos de milho") associado ao quadro neurológico afasta STORCH e confirma disseminação hematogênica por M. tuberculosis.
- –Profilaxia por BCG: as provas cobram o objetivo epidemiológico da vacina, que não impede a infecção primária, mas confere proteção robusta especificamente contra as formas graves (meníngea e miliar).
Para memorizar
- –Padrão miliar na radiografia + meningite subaguda = Tuberculose meningoencefálica e disseminada
- –Anamnese na suspeita de TB infantil: investigar contato domiciliar com tosse crônica/bacilífero
- –Exame físico na suspeita de TB grave: checar cicatriz vacinal da BCG no braço direito
- –LCR da tuberculose: pleocitose moderada, perfil linfomonocitário/misto, glicose baixa e proteína muito alta
- –Esquema terapêutico no SNC: RHZP 2 meses + RH 10 meses (total 12 meses) + Corticoide sistêmico inicial
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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