O que decide a resposta

"Ressonância nuclear magnética de crânio revela discretas alterações em lobos temporais" somada a líquor com "número moderado de eritrócitos, proteína discretamente aumentada e glicose normal". O tropismo pelos lobos temporais na neuroimagem e o padrão liquórico com eritrócitos (necrose hemorrágica) e glicose preservada fecham o diagnóstico de meningoencefalite por vírus herpes simples (HSV).

Raciocínio clínico

O paciente apresenta quadro neurológico agudo com manifestações centrais (ataxia, dismetria, tremores, irritabilidade e rigidez de nuca) precedido por pródromo febril. A presença de sinais meníngeos e encefálicos afasta afecções restritas ao sistema nervoso periférico ou à placa motora.

No diferencial etiológico:

• –A meningite bacteriana (como por Haemophilus influenzae) cursa com líquor purulento, nítido predomínio polimorfonuclear e hipoglicorraquia acentuada (glicose consumida), além de não poupar a glicose nem exibir predileção necrotizante temporal seletiva.
• –A síndrome de Guillain-Barré causaria paresia flácida arreflexa periférica e dissociação proteíno-citológica no líquor (proteína muito alta com celularidade normal), sem lesões temporais na ressonância magnética.
• –A síndrome miastênica de Lambert-Eaton é distúrbio pré-sináptico da junção neuromuscular, habitual em adultos como síndrome paraneoplásica, cursando com fraqueza proximal e disautonomia, com líquor e imagem encefálica normais.

A soma de acometimento temporal na imagem e componente hemorrágico no líquor aponta com clareza para a infecção herpética do sistema nervoso central.

Por que acontece

O vírus herpes simples possui neurotropismo marcante pelo sistema límbico, acometendo preferencialmente o córtex temporal medial e frontal inferior. A replicação viral deflagra vasculite necrotizante e inflamação hemorrágica local, gerando a presença característica de hemácias no líquor e as alterações de sinal temporais na ressonância.

Conduta

Aciclovir endovenoso imediato na dose de 20 mg/kg/dose a cada 8 horas (60 mg/kg/dia), mantido por 14 a 21 dias, conforme a diretriz da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA).

A punção lombar para análise citobioquímica e PCR para HSV é obrigatória, mas a terapia antiviral empírica jamais deve ser adiada aguardando o resultado laboratorial confirmatório, dada a elevada mortalidade e risco de sequelas permanentes.

Como isso cai nas provas

Meningoencefalite herpética costuma ser confrontada com duas entidades principais:

• –Meningite bacteriana aguda: diferencia-se pelo líquor com consumo importante de glicose (< 40 mg/dL ou relação líquor/sangue < 0,5) e pleocitose neutrofílica maciça, enquanto o herpes cursa com glicose normal e lesão temporofrontal.
• –Ataxia cerebelar aguda pós-infecciosa: quadro benigno frequente em pré-escolares pós-exantema viral que gera ataxia súbita pura, mas com ressonância de crânio e líquor habitualmente normais, sem sinais de necrose temporal.