O que decide a resposta

"Iniciou tratamento anti-hipertensivo com enalapril (...) Duas semanas depois, a paciente retornou com os seguintes resultados: (...) creatinina = 2,8mg/dL (...) potássio = 5,8meq/L" em uma "Mulher de 25 anos". A piora abrupta da função renal com hipercalemia após o início de um IECA em paciente jovem com hipertensão arterial sistêmica aponta diretamente para causa renovascular: estenose de artéria renal.

Raciocínio clínico

Hipertensão diagnosticada antes dos 30 anos e com cifras elevadas (160 × 110 mmHg) exige triagem imediata para causas secundárias. O evento decisivo foi o início de enalapril, que desencadeou disfunção renal aguda severa e hipercalemia em apenas 14 dias.

No diagnóstico diferencial:

O hiperaldosteronismo primário cursa com hipocalemia (ou potássio normal-baixo) e aldosterona elevada com renina baixa, sem provocar insuficiência renal aguda ao uso de IECA.

A hipertensão essencial é improvável na faixa etária de 25 anos sem fatores de risco e não justifica a elevação expressiva da creatinina após o fármaco.

A doença renal crônica intrínseca é descartada pela ultrassonografia, que mostrou parênquima renal íntegro, "dissociação corticomedular preservada" e rins com dimensões normais (10 cm e 9 cm). A discreta assimetria renal reforça a hipótese de hipoperfusão unilateral crônica. Em mulheres jovens, a etiologia subjacente típica da estenose de artéria renal é a displasia fibromuscular.

Por que acontece

Na artéria renal estenosada, a pressão de perfusão glomerular cai. Para manter a taxa de filtração glomerular, o rim depende da vasoconstrição da arteríola eferente, mediada pela angiotensina II. Quando o enalapril inibe a enzima conversora e bloqueia a formação de angiotensina II, ocorre vasodilatação da arteríola eferente, queda abrupta da pressão intraglomerular e colapso da filtração renal.

Conduta

Suspender imediatamente o enalapril e estabilizar o potássio sérico.

A investigação prossegue com exames de imagem vascular, sendo as opções iniciais a angiotomografia computadorizada, a angiorressonância magnética ou a ultrassonografia com Doppler de artérias renais (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2020).

Confirmada a displasia fibromuscular (que classicamente acomete os dois terços distais da artéria renal com aspecto em "colar de contas"), o tratamento intervencionista definitivo de escolha é a angioplastia renal transluminal percutânea por cateter balão sem colocação de stent, que apresenta altas taxas de cura da hipertensão neste perfil de paciente.

Como isso cai nas provas

• –Hiperaldosteronismo primário: cursa com renina suprimida e hipocalemia, enquanto a estenose de artéria renal cursa com renina e aldosterona ambas aumentadas (hiperaldosteronismo secundário).
• –Doença renal crônica primária: apresenta rins diminuídos de tamanho (< 8,5-9 cm), perda da diferenciação corticomedular e anemia/alterações de fósforo de longa data, ao passo que na estenose a nefropatia isquêmica inicial ainda preserva a arquitetura renal ao ultrassom.
• –Aterosclerose de artéria renal: acomete idosos com doença vascular difusa no óstio arterial e exige stent; a displasia fibromuscular ocorre em mulheres jovens, nos terços distais da artéria, e responde a balão isolado.