Pré-escolar de 2 anos, sexo feminino, em acompanhamento com nefrologista devido a refluxo vesicoureteral, é levada à emergência por queda importante no estado geral e febre de 40ºC. Devido ao estado toxêmico, foi internada no CTI para melhor manejo, respondendo bem à expansão volumétrica. Exames colhidos evidenciaram leucocitose com desvio para a esquerda e EAS com estearase leucocitária positiva, nitrito negativo e piúria maciça. O exame direto da urina identificou coccus Grampositivo. Nesse caso, a urinocultura provavelmente indicará o crescimento de:
Staphylococcus saprophyticus é agente de cistite simples em mulheres jovens sexualmente ativas, e o Staphylococcus aureus surge na urina por via hematogênica, sendo ambos incomuns como causa de ITU ascendente grave em pré-escolar com refluxo.
O Enterococcus é um coco Gram-positivo que não reduz nitrato em nitrito (daí o nitrito negativo no EAS) e acomete preferencialmente crianças com malformações anatômicas do trato urinário, como o refluxo vesicoureteral.
A Klebsiella é um bacilo Gram-negativo da família Enterobacteriaceae que habitualmente apresenta teste de nitrito positivo na urina, contrariando o Gram e o EAS do enunciado.
O Proteus é um bacilo Gram-negativo desdobrador de ureia que também reduz nitrato a nitrito, sendo incompatível com a visualização de cocos Gram-positivos à bacterioscopia.
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Comentário
Pediatria › Infecção do Trato Urinário - ITU (Pediátrico) › ITU na Criança
O que decide a resposta
"O exame direto da urina identificou coccus Grampositivo" associado a "nitrito negativo" em paciente com "refluxo vesicoureteral". A morfologia ao Gram exclui de imediato os bacilos Gram-negativos e aponta para Enterococcus, o principal coco Gram-positivo associado a malformações do trato urinário e incapaz de converter nitrato em nitrito.
Raciocínio clínico
A apresentação de febre alta, toxemia, leucocitose com desvio e piúria maciça define pielonefrite aguda grave com resposta inflamatória sistêmica.
O diferencial etiológico começa na bacterioscopia:
- –Klebsiella e Proteus são eliminados porque são bacilos Gram-negativos da família Enterobacteriaceae.
- –Staphylococcus saprophyticus é coco Gram-positivo, mas produz cistite não complicada em mulheres jovens sexualmente ativas, sem relação com urosepse em lactentes ou pré-escolares. Staphylococcus aureus na urina decorre de disseminação hematogênica com bacteremia prévia e abscessos renais, não de infecção ascendente comum.
- –Enterococcus (Enterococcus faecalis e E. faecium) é o coco Gram-positivo mais frequente nas ITUs pediátricas complicadas. Ele coloniza a via urinária de crianças com anomalias anatômicas (como o refluxo vesicoureteral) ou submetidas a antibioticoprofilaxia prévia.
Por que acontece
As enterobactérias possuem a enzima redutase de nitrato, que converte o nitrato dietético em nitrito urinário na bexiga. O gênero Enterococcus não produz redutase de nitrato, o que resulta em teste de nitrito invariavelmente negativo na fita reagente, mesmo diante de bacteriúria maciça.
Conduta
Internação, hemoculturas e início imediato de antibioticoterapia parenteral dirigida, conforme os consensos da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP).
O esquema empírico inicial para sepse urinária por coco Gram-positivo ou em pacientes com malformação do trato urinário deve conter cobertura contra enterococo: ampicilina associada a aminoglicosídeo (como gentamicina) ou ampicilina associada a cefalosporina de 3ª geração (como ceftriaxona ou cefotaxima).
Não prescrever monoterapia com cefalosporinas neste cenário, visto que os enterococos apresentam resistência intrínseca a toda a classe das cefalosporinas. Após a resolução da fase aguda da pielonefrite (cerca de 3 a 6 meses), indicar cintilografia renal com DMSA para mapear cicatrizes renais decorrentes do refluxo vesicoureteral.
Como isso cai nas provas
- –Enterococcus versus Escherichia coli ou Klebsiella: as enterobactérias são bacilos Gram-negativos e habitualmente nitrito-positivas; o enterococo é coco Gram-positivo e nitrito-negativo.
- –Enterococcus versus Staphylococcus saprophyticus: o estafilococo acomete mulheres jovens sexualmente ativas com disúria isolada, enquanto o enterococo acomete crianças com malformações anatômicas (refluxo, válvula de uretra posterior) ou sondagem vesical de demora.
- –Escolha antimicrobiana na ITU por coco Gram-positivo: a presença de enterococo invalida o uso de ceftriaxona isolada e exige ampicilina no esquema terapêutico.
Para memorizar
- –Coco Gram-positivo na urina + nitrito negativo = pensar em Enterococcus
- –Criança com refluxo vesicoureteral (RVU) ou manipulação de via aérea/urinária tem risco aumentado para enterococo
- –Enterococo não reduz nitrato a nitrito (fita reagente com nitrito negativo)
- –Cefalosporinas têm resistência intrínseca contra enterococos; a droga de escolha é ampicilina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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