Mulher de 42 anos, G6P4A1, sendo quatro partos vaginais, é atendida na 30ª semana de gestação com queixa de sangramento vaginal, iniciado há uma hora, sem outras queixas. O exame físico revela metrossístoles ausentes, tônus uterino normal, BCF = 142bpm, feto em apresentação córmica. Exame especular evidencia colo sem lesões, orifício externo em fenda com sangramento moderado. De acordo com a principal hipótese diagnóstica do caso, o exame complementar a ser solicitado é:
O Doppler de artérias umbilical e cerebral média avalia insuficiência placentária crônica e centralização hemodinâmica, não sendo o exame de escolha para localizar a placenta.
A ressonância magnética não é propedêutica de primeira linha para sangramento agudo; seu papel restringe-se a casos duvidosos de acretismo placentário com ultrassonografia inconclusiva.
A ultrassonografia transvaginal é o método padrão-ouro para o diagnóstico topográfico da placenta prévia, sendo comprovadamente segura e superior à via transabdominal.
A cardiotocografia avalia a vitalidade fetal, que no momento já foi aferida e está preservada (BCF = 142 bpm), mas não estabelece a causa do sangramento nem localiza a placenta.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Segunda Metade da Gestação › Placenta Prévia e Acretismo
O que decide a resposta
"Sangramento vaginal, iniciado há uma hora, sem outras queixas", com "metrossístoles ausentes, tônus uterino normal, BCF = 142bpm, feto em apresentação córmica". O quadro de sangramento indolor na segunda metade da gestação, sem hipertonia e associado a apresentação fetal anômala (pelve preenchida pela placenta) define a suspeita de placenta prévia, cuja confirmação diagnóstica padrão-ouro é a ultrassonografia transvaginal.
Raciocínio clínico
Diante de hemorragia da segunda metade da gestação, a propedêutica inicial exige afastar causas graves antes de qualquer toque vaginal.
O tônus uterino normal e a ausência de dor ou sofrimento fetal afastam descolamento prematuro de placenta (DPP), no qual predominam dor abdominal súbita, hipertonia uterina e taquissistolia. A rotura uterina é improvável pela integridade miometrial, ausência de trabalho de parto e antecedente exclusivo de partos vaginais. A vasa prévia se manifestaria tipicamente logo após a amniorrexe, com sangramento de origem fetal e rápida deterioração da vitalidade intrauterina.
Com a hipótese principal de placenta prévia, a localização exata da borda placentária em relação ao orifício interno do colo uterino é o objetivo da imagem. A via transvaginal é o método de escolha: fornece imagem de alta resolução do colo e do segmento inferior, sem o risco de sangramento quando realizada com a introdução cuidadosa do transdutor no terço inferior da vagina.
Por que acontece
A implantação placentária no segmento inferior do útero sofre forças de cisalhamento quando este se alonga no terceiro trimestre ou durante contrações fisiológicas. A separação focal entre os cotilédones e a decídua basal rompe vasos do espaço interviloso, gerando sangramento materno, indolor e de coloração vermelho-rutilante.
Conduta
Ultrassonografia transvaginal com transdutor posicionado a 2 a 3 cm do colo uterino, para medir a distância entre a margem placentária e o orifício interno do colo (FEBRASGO e ACOG).
A conduta imediata inclui estabilização hemodinâmica, punção de dois acessos venosos calibrosos, tipagem sanguínea com prova cruzada e reserva de hemocomponentes. Se a paciente for Rh negativo não sensibilizada, administrar imunoglobulina anti-D nas primeiras 72 horas.
Nunca realizar toque vaginal antes de afastar placenta prévia pela ultrassonografia, pelo risco de laceração placentária com hemorragia catastrófica.
Como isso cai nas provas
- –Descolamento prematuro de placenta (DPP): o sangramento do DPP é doloroso, com sangue escuro, hipertonia uterina e alteração rápida do BCF; na placenta prévia, o sangramento é indolor, vermelho-vivo, com tônus preservado e BCF normal no início.
- –Vasa prévia: o sangramento ocorre imediatamente após a ruptura espontânea ou artificial das membranas ovulares e leva à bradicardia fetal extrema em poucos minutos (sangue fetal), enquanto na placenta prévia o sangramento é materno e independente de amniorrexe.
Para memorizar
- –Sangramento indolor + útero relaxado + feto estável = pensar em placenta prévia
- –Apresentação anômala (córmica/pélvica) reforça placenta ocupando o segmento inferior
- –Exame diagnóstico confirmatório e de escolha: ultrassonografia transvaginal
- –Toque vaginal é absolutamente contraindicado até a exclusão do quadro por imagem
- –Se Rh negativo e Coombs indireto negativo: imunoglobulina anti-D em até 72 horas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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