Mulher de 59 anos relata que estava sem menstruação há seis anos, mas que, há aproximadamente seis meses, “voltou a menstruar”. Nega outras queixas. É hipertensa e diabética. Nega história familiar de câncer. Nega terapia de reposição estrogênica. A ultrassonografia transvaginal evidencia endométrio irregular com 8mm de espessura. Com esse resultado, deve-se:
O endométrio de 8 mm e irregular em paciente com sangramento pós-menopausa impõe amostragem tecidual; a histeroscopia com biópsia é o método de escolha para visualização direta e coleta do material.
A ablação endometrial destrói a camada funcional sem fornecer amostragem diagnóstica adequada e impede a vigilância da cavidade uterina, sendo contraindicada diante de suspeita de lesão pré-maligna ou maligna.
A conduta expectante é inaceitável frente a um sangramento pós-menopausa com endométrio de 8 mm e irregular, cujo risco de hiperplasia atípica ou adenocarcinoma exige esclarecimento imediato.
A histerectomia não deve ser indicada sem o diagnóstico histológico prévio, pois o estadiamento cirúrgico e a extensão da cirurgia oncológica dependem do tipo e do grau da lesão no anatomopatológico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Câncer de Endométrio
O que decide a resposta
"Mulher de 59 anos relata que estava sem menstruação há seis anos, mas que, há aproximadamente seis meses, 'voltou a menstruar'" associado a "endométrio irregular com 8mm de espessura".
A conta aqui é direta: em mulher na pós-menopausa com sangramento e sem terapia hormonal, a espessura endometrial limite é de 4 mm (≥ 4-5 mm já exige investigação). O valor de 8 mm com contorno irregular ultrapassa com folga esse limiar e impõe estudo histopatológico obrigatório.
Raciocínio clínico
Toda paciente com sangramento pós-menopausa (SPM) tem o câncer de endométrio como diagnóstico que obrigatoriamente deve ser excluído, embora a causa mais frequente seja a atrofia endometrial.
Nossa paciente apresenta fatores de risco metabólicos relevantes (hipertensão e diabetes) e um endométrio espessado e irregular de 8 mm ao ultrassom transvaginal. O passo seguinte não pode ser cirúrgico definitivo de imediato nem expectante: é necessária a amostragem tecidual.
A biópsia endometrial às cegas (com cânula de Pipelle) pode ser uma triagem ambulatorial inicial aceitável, mas a histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida é o método padrão-ouro para afastar malignidade e avaliar lesões focais, como pólipos ou hiperplasias atípicas.
Por que acontece
Na pós-menopausa sem estímulo hormonal, o endométrio normal é hipotrófico ou atrófico, medindo habitualmente < 4 mm. A presença de espessamento (8 mm) associada a sangramento decorre de proliferação tecidual desordenada (seja por pólipo, hiperplasia ou adenocarcinoma), cuja neoangiogênese frágil e descamação irregular causam o sangramento exteriorizado.
Conduta
Histeroscopia cirúrgica/ambulatorial com biópsia dirigida da lesão ou do endométrio espessado, alinhada às diretrizes da FEBRASGO e do ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists).
Não indicar histerectomia de imediato sem confirmação histológica prévia, pois o diagnóstico pré-operatório define se a cirurgia será simples ou oncológica com estadiamento (linfadenectomia, lavado peritoneal). Tampouco realizar ablação endometrial, procedimento contraindicado na suspeita de malignidade ou na pós-menopausa, pois mascara a cavidade e dificulta o diagnóstico precoce futuro.
Como isso cai nas provas
- –Pólipo endometrial: também causa sangramento e espessamento na pós-menopausa, mas frequentemente aparece como espessamento focal e bem delimitado ao Doppler, diferenciando-se da irregularidade difusa suspeita de adenocarcinoma de endométrio. A histeroscopia é o exame que resolve essa diferenciação retirando a peça para anatomopatológico.
- –Atrofia endometrial: causa mais frequente de sangramento uterino na pós-menopausa, porém apresenta endométrio fino à ultrassonografia (< 4 mm), sem irregularidades anatômicas.
- –Hiperplasia endometrial: divide-se em sem atipia e com atipia (neoplasia intraepitelial endometrial - NIE). O que separa a hiperplasia com atipia do câncer invasor é exclusivamente a invasão do estroma miometrial no exame histopatológico.
Para memorizar
- –Sangramento na pós-menopausa sem TRH: limiar de corte é 4 mm
- –Endométrio > 4 mm com sangramento exige biópsia endometrial
- –Histeroscopia com biópsia dirigida é o padrão-ouro
- –Não fazer histerectomia sem confirmação diagnóstica prévia
- –Não indicar ablação endometrial na pós-menopausa ou sob suspeita de câncer
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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