Homem de 72 anos refere quadro de dor lombar e fraqueza progressiva em membros inferiores, evoluindo para impossibilidade de deambular nos últimos três dias. Ao exame, há força grau 2 em membros inferiores, com nível sensitivo em altura de T10. A radiografia da coluna torácica evidencia múltiplas lesões osteoblásticas com erosão de pedículos. Nesse caso, o exame que mais provavelmente auxiliará na investigação etiológica inicial é:
O câncer de pulmão é causa comum de metástase óssea, mas suas lesões são predominantemente osteolíticas; no homem idoso com lesões blásticas difusas, a prioridade diagnóstica recai sobre a próstata.
O câncer de tireoide produz metástases ósseas tipicamente osteolíticas, com padrão expansivo e hipervascular, e não lesões escleróticas/osteoblásticas.
O achado de lesões osteoblásticas em esqueleto axial de homem idoso correlaciona-se primariamente com adenocarcinoma de próstata metastático, sendo o PSA a ferramenta inicial mais direta e acessível para orientar o diagnóstico.
A eletroforese de proteínas séricas é o exame de triagem para mieloma múltiplo, doença que se manifesta radiologicamente por lesões puramente osteolíticas ("em saca-bocado"), incompatíveis com o padrão osteoblástico descrito.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Ortopédicos › Metástases Ósseas e Fratura Patológica
O que decide a resposta
"Múltiplas lesões osteoblásticas com erosão de pedículos" em um "Homem de 72 anos". Lesões ósseas puramente blásticas (escleróticas) no esqueleto axial de homem idoso apontam diretamente para neoplasia de próstata como sítio primário, tornando a dosagem do antígeno prostático específico (PSA) o exame inicial de maior rendimento etiológico.
Raciocínio clínico
O quadro neurológico (paraparesia grau 2 e nível sensitivo em T10) caracteriza uma síndrome de compressão medular metastática, uma emergência oncológica. Para guiar o tratamento sistêmico, o padrão radiológico da lesão define a origem tumoral mais provável.
As metástases ósseas se dividem conforme a atividade predominante: osteolíticas, osteoblásticas ou mistas. Em homens idosos, a próstata é responsável pela quase totalidade das metástases ósseas puramente escleróticas (blásticas).
O mieloma múltiplo também é frequente nessa faixa etária e causa compressão medular por acometimento do esqueleto axial. No entanto, sua apresentação radiográfica típica consiste em lesões puramente líticas ("em saca-bocado"), sem reação osteoblástica associada, o que afasta a eletroforese de proteínas séricas como primeira hipótese. Tumores de tireoide, pulmão e rim determinam lesões predominantemente líticas e expansivas.
Por que acontece
As células do adenocarcinoma de próstata produzem mediadores parácrinos — sobretudo endotelina-1 (ET-1) e proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs) — que estimulam a proliferação e a diferenciação de osteoblastos, sobrepujando a reabsorção pelos osteoclastos. Isso resulta na formação desordenada de osso mineralizado denso, conferindo a imagem radiográfica de lesão osteoblástica (esclerótica).
Conduta
Na vigência de déficit motor agudo por compressão medular, o primeiro passo farmacológico imediato é a dexametasona (ataque de 10 a 16 mg IV, seguido de 4 mg IV de 6 em 6 horas) para reduzir o edema vasogênico perilesional, associada à solicitação urgente de ressonância magnética de toda a coluna para planejamento cirúrgico descompressivo ou radioterápico.
Para a investigação etiológica, dosa-se o PSA sérico em paralelo à busca de tecido para biópsia (da próstata ou da própria lesão óssea descompressa). Não se deve postergar a corticoterapia e a avaliação neurocirúrgica enquanto se aguardam exames diagnósticos laboratoriais.
Como isso cai nas provas
O padrão de acometimento ósseo (lítico versus blástico) aparece para diferenciar o sítio primário de uma fratura patológica ou compressão medular:
- –Mieloma múltiplo: lesões estritamente osteolíticas ("em saca-bocado"), com cintilografia óssea frequentemente normal (falso-negativo pela ausência de osteoblastos ativos), investigado com eletroforese e imunofixação de proteínas.
- –Metástase de próstata: lesões osteoblásticas/escleróticas densas, hipercaptantes na cintilografia óssea, investigadas com PSA.
- –Metástases de rim e tireoide: lesões puramente líticas, expansivas e ricamente vascularizadas.
Para memorizar
- –Homem idoso + lesão osteoblástica em coluna = adenocarcinoma de próstata (pedir PSA)
- –Lesão puramente lítica sem halo esclerótico = pensar em mieloma múltiplo (pedir eletroforese de proteínas)
- –Mama costuma gerar lesões mistas (líticas e blásticas); rim, pulmão e tireoide produzem lesões líticas
- –Suspeita de compressão medular aguda = dexametasona IV imediata + RM de toda a coluna
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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