O que decide a resposta

"Estenose ureteral distal e endometriose profunda" associada ao fato de estar "tentando engravidar há três anos". O acometimento ureteral com estenose é uma complicação grave com risco de perda silenciosa da função renal, o que torna a descompressão cirúrgica mandatória.

Além disso, como a paciente busca gestação ativa, prescrever qualquer método hormonal bloqueia o eixo reprodutivo e atrasa a fertilidade sem resolver a obstrução mecânica já estabelecida.

Raciocínio clínico

A endometriose profunda (infiltração > 5 mm sob o peritônio) no trato urinário acomete com mais frequência a bexiga, mas o ureter é o sítio de maior risco orgânico. A estenose ureteral costuma cursar sem sintomas exuberantes de cólica nefrética e pode culminar em hidronefrose e exclusão renal funcional se não abordada atempadamente.

No raciocínio de conduta da endometriose, dividem-se as pacientes em dois grupos: aquelas que buscam apenas controle álgico e aquelas com complicações obstrutivas ou desejo gestacional associado.

Para dor sem lesão obstrutiva, o tratamento clínico inicial com anovulatórios hormonais é a conduta de escolha. Porém, a presença de estenose ureteral, estenose intestinal com risco de suboclusão e a falha do tratamento clínico com persistência de infertilidade são indicações clássicas de cirurgia, tornando as opções medicamentosas incorretas aqui.

Por que acontece

Os implantes endometrióticos retroperitoneais induzem um processo inflamatório crônico com intensa proliferação miofibroblástica e fibrose cicatricial perilesional. Essa fibrose comprime o ureter por via extrínseca (forma mais frequente) ou infiltra diretamente a túnica muscular da parede ureteral, reduzindo a luz do conduto e gerando uropatia obstrutiva retrógrada.

Conduta

Abordagem cirúrgica por videolaparoscopia, preferencialmente por equipe multidisciplinar (ginecologia e urologia), visando à ureterólise ampla para liberação da fibrose ou, nos casos de infiltração intrínseca profunda/estenose grave, ressecção do segmento acometido com ureteroneocistostomia ou anastomose término-terminal com implante de cateter duplo J, conforme preconizado pela European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE 2022) e pela FEBRASGO.

Não se deve instituir bloqueio hormonal isolado nesta paciente: contraceptivos orais ou sistemas intrauterinos não revertem o tecido fibrótico cicatricial ureteral, mantêm o rim sob risco de falência funcional e impedem a gravidez desejada.

Como isso cai nas provas

• –Endometriose superficial/dor pélvica crônica: a conduta inicial padrão é o tratamento medicamentoso com progestagênios isolados ou combinados, sem necessidade de cirurgia imediata; a presença de hidronefrose, estenose ureteral ou massa anexial suspeita rompe essa regra e indica laparoscopia.
• –Infertilidade associada à endometriose: o uso de contraceptivo hormonal para tratar infertilidade é conduta errada consagrada em provas, pois não melhora a taxa cumulativa de gravidez após a suspensão e apenas atrasa o tempo reprodutivo da mulher.