Mulher de 58 anos realizou mamografia de rastreamento, com laudo BI-RADS 5, evidenciando nódulo espiculado de limites imprecisos de aproximadamente 2cm. Ao exame, apresenta nódulo endurecido com retração do complexo areolopapilar. A conduta proposta é a realização de:
A ressonância magnética das mamas não substitui a avaliação tecidual obrigatória em lesões BI-RADS 5, apenas atrasando o diagnóstico definitivo.
A biópsia percutânea por agulha grossa (core biopsy) é o método padrão para confirmação diagnóstica e imuno-histoquímica antes da definição da estratégia terapêutica.
A tumorectomia é uma abordagem cirúrgica terapêutica que só deve ser planejada após o diagnóstico histopatológico definitivo e a caracterização molecular por biópsia prévia.
A mastectomia é procedimento mutilador que não pode ser indicado sem confirmação anatomopatológica prévia do tumor, estadiamento clínico e discussão de quimioterapia neoadjuvante.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Rastreamento e BI-RADS
O que decide a resposta
"Laudo BI-RADS 5, evidenciando nódulo espiculado de limites imprecisos de aproximadamente 2cm." A categoria BI-RADS 5 confere probabilidade de malignidade ≥ 95%, o que torna a confirmação histopatológica mandatória antes de qualquer decisão cirúrgica ou oncológica — e o método de escolha para essa investigação inicial é a biópsia por agulha grossa (core biopsy).
Raciocínio clínico
Diante de uma lesão espiculada com retração areolopapilar e classificação BI-RADS 5, a suspeita clínica e radiológica de câncer de mama é altíssima. No entanto, em oncologia mamária contemporânea, nenhuma cirurgia ablativa ou conservadora é executada sem confirmação prévia da neoplasia.
A ressonância magnética não tem indicação para avaliar lesão já típica e altamente suspeita, pois não substitui a confirmação histológica nem muda a indicação imediata de biópsia.
Tumorectomia e mastectomia são modalidades cirúrgicas de tratamento. Indicá-las de imediato, sem diagnóstico histopatológico prévio e sem o painel imuno-histoquímico, impede o planejamento de uma eventual terapia neoadjuvante e a abordagem correta da axila e das margens. Portanto, o passo indispensável é a obtenção de tecido tumoral por via percutânea.
Por que acontece
A biópsia tecidual por agulha grossa obtém fragmentos arquiteturais intactos, permitindo ao patologista diferenciar o carcinoma invasor do carcinoma ductal in situ. Além disso, fornece material suficiente para o estudo imuno-histoquímico (receptores de estrogênio e progesterona, status de HER2 e índice de proliferação celular Ki-67), fatores que determinam se a paciente se beneficiará de quimioterapia neoadjuvante antes da abordagem cirúrgica.
Conduta
Biópsia por agulha grossa (core biopsy), preferencialmente guiada por ultrassonografia (por ser lesão palpável e visível aos métodos de imagem), conforme o padrão da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e do Colégio Americano de Radiologia (BI-RADS 6ª edição).
Não indicar exérese cirúrgica diagnóstica direta (biópsia excisional ou tumorectomia às cegas) antes da biópsia percutânea: a cirurgia sem planejamento histopatológico prévio aumenta o risco de margens comprometidas, reoperações e impossibilita a indicação precisa de tratamento sistêmico pré-operatório.
Como isso cai nas provas
- –Câncer de mama e indicação cirúrgica imediata: a confusão ocorre ao supor que uma lesão com risco ≥ 95% de ser maligna dispensa biópsia prévia e autoriza cirurgia definitiva direta. O que separa é a obrigatoriedade da imuno-histoquímica pré-operatória, que dita o plano cirúrgico e sistêmico.
- –Câncer de mama e biópsia por agulha fina (PAAF): a confusão surge ao considerar qualquer biópsia percutânea equivalente. O que separa os métodos é a incapacidade da PAAF em diferenciar carcinoma invasor de carcinoma in situ, além de ser inadequada para painel imuno-histoquímico completo, reservando-se a citologia prioritariamente para a avaliação de linfonodos axilares suspeitos.
Para memorizar
- –BI-RADS 5 = alta suspeita de malignidade (risco ≥ 95%) → biópsia obrigatória
- –O método inicial padrão-ouro para nódulo mamário suspeito é a biópsia por agulha grossa (core biopsy)
- –Nunca indicar tumorectomia ou mastectomia antes do diagnóstico tecidual e da imuno-histoquímica
- –PAAF não diferencia lesão invasora de lesão in situ
- –Ressonância magnética mamária não substitui a confirmação histopatológica percutânea
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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