O que decide a resposta

"Parada espontânea da menstruação com sintomas de fogachos há dois anos." A parada espontânea confirma que a paciente tem útero preservado (não é histerectomizada). Em mulheres com útero que necessitam de terapia hormonal sistêmica para sintomas vasomotores, o estrogênio exige obrigatoriamente a associação de progestogênio para proteção endometrial.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta sintomas vasomotores que impactam a qualidade de vida e está na janela de oportunidade: tem 53 anos e menopausa há 2 anos, respeitando os critérios de idade < 60 anos e tempo de pós-menopausa < 10 anos. Além disso, a mamografia BI-RADS 2 confirma achados benignos, afastando contraindicação oncológica mamária, e o diabetes está bem controlado (HbA1c < 7%).

Definida a indicação e afastadas as contraindicações absolutas, a escolha do esquema depende exclusivamente da presença ou ausência do útero.

Se a mulher fosse histerectomizada, a escolha seria estrogênio isolado. Como a falência ovariana foi espontânea e o útero está intacto, o estrogênio isolado levaria a estímulo proliferativo desimpedido, tornando mandatória a adição de um progestogênio.

Por que acontece

O estrogênio estimula a proliferação mitótica contínua do endométrio. Sem o contraponteio da progesterona, essa estimulação sustentada causa hiperplasia endometrial com atipias e eleva diretamente o risco de adenocarcinoma de endométrio. A adição do progestogênio induz diferenciação secretora e descamação periódica ou atrofia, neutralizando o risco oncogênico.

Conduta

Prescrever estrogênio associado a progestogênio sistêmico, conforme o consenso da FEBRASGO (2023) e da The North American Menopause Society (NAMS 2022).

Por se tratar de paciente diabética, a via transdérmica para o estrogênio (como estradiol em gel 0,5 a 1 mg/dia) é a preferencial por evitar a primeira passagem hepática, não alterar triglicerídeos e ter menor impacto trombótico, associada à progesterona micronizada oral (100 mg contínuos ou 200 mg cíclicos por 12 a 14 dias/mês) ou ao sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG).

Estrogênio sistêmico isolado nunca deve ser prescrito para pacientes com útero intacto, pelo risco inaceitável de câncer endometrial.

Como isso cai nas provas

• –Mulher com útero vs. mulher histerectomizada: a presença anatômica do útero é a divisória que obriga o acréscimo do progestogênio. Na mulher histerectomizada, usa-se estrogênio isolado, porque adicionar progestogênio sem endométrio para proteger apenas agregaria risco mamário desnecessário.
• –Queixa vasomotora sistêmica vs. queixa urogenital isolada: nos fogachos moderados a graves, a terapia deve ser sistêmica (e combinada se houver útero). Se a queixa fosse estritamente atrofia vulvovaginal ou dispareunia, a escolha seria estrogênio tópico vaginal isolado em baixa dose, que dispensa progestogênio mesmo em mulheres com útero.