O que decide a resposta

"Células glandulares atípicas de significado indeterminado" somadas a "Nega sintomas de odor, prurido ou secreção vaginal" em mulher de 38 anos. A atipia glandular (AGC) exige colposcopia imediata com avaliação endometrial por exame de imagem devido à idade (limiar de ≥ 35 anos), enquanto a presença de fungos sem sintomas dispensa qualquer tratamento.

Raciocínio clínico

A abordagem desse exame preventivo exige a resolução de dois problemas independentes: a microbiologia e a atipia celular.

No achado microbiológico, a identificação de Candida albicans em paciente totalmente assintomática reflete apenas colonização da microbiota vaginal. Não se trata exame laboratorial, trata-se doença: sem queixas clínicas, não há indicação de antifúngico e o achado não posterga a investigação diagnóstica.

Na atipia citológica, a presença de células glandulares atípicas (AGC, antigo AGUS) tem comportamento biológico completamente diferente das atipias escamosas indeterminadas (ASC-US). Células glandulares têm correlação significativa com lesões pré-invasivas e invasoras tanto do colo uterino (adenocarcinoma in situ ou invasor) quanto do endométrio. Por isso, a citologia com AGC jamais pode ser apenas repetida em 6 meses; ela exige investigação diagnóstica imediata.

Como a paciente tem 38 anos (idade ≥ 35 anos), o protocolo do Ministério da Saúde determina que a investigação não se restrinja ao colo: torna-se obrigatória a avaliação da cavidade endometrial por meio de exame de imagem (ultrassonografia transvaginal) e/ou biópsia endometrial.

Por que acontece

As células glandulares atípicas podem descamar do canal endocervical, da cavidade endometrial ou, raramente, de anexos. Como a citologia oncótica tem sensibilidade limitada para lesões glandulares e não distingue com segurança processos reativos de carcinomas invasores, a colposcopia com avaliação do canal e a ultrassonografia endometrial tornam-se indispensáveis para mapear a origem do tecido atípico.

Conduta

Encaminhamento imediato para colposcopia, associado à solicitação de ultrassonografia transvaginal para avaliação da espessura endometrial, segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (Ministério da Saúde/INCA). Na colposcopia, procede-se à avaliação criteriosa da zona de transformação e à coleta de material do canal endocervical (escovado ou curetagem).

Não prescrever antifúngicos tópicos ou orais. Tratar cândida assintomática expõe a paciente a efeitos adversos e custos sem benefício clínico, além de atrasar sem justificativa o seguimento da atipia glandular.

Como isso cai nas provas

• –A presença de Candida, Gardnerella ou actinomicetos em paciente assintomática se confunde com vulvovaginite clínica: o critério de separação é a presença de sintomas (prurido, odor, corrimento). Sem sintomas, a conduta é não tratar.
• –A conduta no AGC se confunde com a do ASC-US: no ASC-US, a repetição da citologia em 6 meses (se ≥ 30 anos) é a regra; no AGC, a colposcopia é mandatória e imediata, independentemente da idade.
• –A investigação do AGC abaixo de 35 anos se confunde com a da paciente com 35 anos ou mais: aos ≥ 35 anos (ou em qualquer idade se houver sangramento anormal), é obrigatório acrescentar a avaliação endometrial (exame de imagem e/ou biópsia) à colposcopia.