O que decide a resposta

"Clearence de creatinina normal, está em uso regular de dabigatran" e "cirurgia de hérnia inguinal eletiva". A combinação de função renal normal (ClCr ≥ 50 mL/min) com procedimento de baixo a moderado risco hemorrágico determina a suspensão do anticoagulante oral direto com 24 a 48 horas de antecedência.

Raciocínio clínico

A programação cirúrgica em pacientes em uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs) depende de três variáveis: a meia-vida do fármaco, a função renal do paciente e o risco de sangramento intrínseco ao procedimento cirúrgico.

A dabigatrana é um inibidor direto e reversível da trombina (fator IIa), cuja meia-vida varia de 12 a 17 horas quando a filtração glomerular está preservada. Por ter 80% de eliminação renal, qualquer queda no clearance prolonga substancialmente sua ação; contudo, o enunciado deixa explícito que o clearance é normal.

A hernioplastia inguinal é categorizada como uma cirurgia de risco de sangramento baixo a moderado. Nesses cenários, a interrupção da medicação por 24 a 48 horas (cerca de duas a três meias-vidas) garante que a concentração plasmática caia para níveis seguros, garantindo hemostasia adequada sem a necessidade de terapia de ponte.

Por que acontece

A dabigatrana atua por inibição direta e competitiva da trombina circulante e ligada ao coágulo. Por não depender da síntese de novos fatores da coagulação pelo fígado (ao contrário dos antagonistas da vitamina K), a cessação do seu efeito anticoagulante depende exclusivamente da sua depuração plasmática, que se conclui em 24 a 48 horas se os rins estiverem filtrando normalmente.

Conduta

Suspender a dabigatrana 24 a 48 horas antes do procedimento eletivo, recomendação sedimentada pela 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC (2022) e pelo estudo PAUSE (2019).

Não realizar terapia de ponte com heparina de baixo peso molecular: pontes são reservadas para anticoagulação com varfarina em pacientes de alto risco tromboembólico. Fazer ponte em usuários de DOAC apenas aumenta o sangramento cirúrgico sem conferir proteção trombótica adicional.

Vale uma nota farmacológica prática: em pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAF) e evento trombótico prévio, as diretrizes hematológicas atuais contraindicam o uso de DOACs em favor da varfarina (pelo risco aumentado de eventos arteriais no estudo TRAPS); no entanto, frente à paciente que já chega em uso da dabigatrana para um procedimento cirúrgico, o manejo pré-operatório segue estritamente a farmacocinética da droga em questão.

Como isso cai nas provas

• –Varfarina: exige suspensão de 3 a 5 dias antes da cirurgia para que o fígado normalize a síntese dos fatores dependentes de vitamina K (com checagem de INR pré-operatório ≤ 1,4 a 1,5), ao passo que a dabigatrana exige apenas 24 a 48 horas.
• –Clopidogrel e outros antiplaquetários: demandam suspensão de 5 a 7 dias devido à inibição irreversível da função plaquetária ao longo de toda a vida média das plaquetas, enquanto os anticoagulantes diretos têm ação reversível e rápida depuração.
• –Dabigatrana com disfunção renal (ClCr 30-49 mL/min): nesse caso, a suspensão deve ser estendida para 48 a 72 horas em baixo risco e até 96 horas em procedimentos de alto risco hemorrágico, devido à sua dependência de excreção renal de 80%.