O que decide a resposta

"Como o diagnóstico foi de abscesso de ferida operatória, a conduta imediata a ser tomada é:". Diante de uma coleção purulenta em ferida cirúrgica, a regra soberana da cirurgia não muda: abscesso diagnosticado é abscesso drenado.

Raciocínio clínico

No 5º dia de pós-operatório de colecistectomia aberta, a paciente manifesta febre, taquicardia e sinais flogísticos locais, quadro típico de infecção de sítio cirúrgico (ISC) incisional. O próprio enunciado elimina qualquer dúvida diagnóstica ao afirmar que se trata de abscesso de ferida.

O diagnóstico diferencial de complicações nesta fase inclui infecções cavitárias (como abscesso sub-hepático ou fístula biliar), deiscência aponeurótica e infecções extra-abdominais (pneumonia, infecção do trato urinário).

Uma infecção intra-abdominal profunda exigiria investigação por imagem (tomografia computadorizada) e poderia demandar drenagem percutânea ou reoperação. No entanto, o acometimento aqui é restrito à parede abdominal. Não há sinais de peritonite difusa ou evisceração que justifiquem invadir a cavidade peritoneal; o foco infeccioso está acessível diretamente na pele e subcutâneo.

Por que acontece

A proliferação bacteriana no espaço morto cirúrgico recruta neutrófilos e forma pus sob tensão mecânica. Como o abscesso forma uma pseudocápsula avascular e hipóxica, antibióticos sistêmicos e defesas humorais não alcançam concentrações bactericidas eficazes no interior da loja purulenta, tornando o esvaziamento mecânico o único meio de debelar a fonte.

Conduta

A conduta imediata consiste na retirada de pontos cirúrgicos sobre a área de maior flutuação ou hiperemia, abertura ampla da ferida à beira do leito, evacuação do pus, exploração digital com luva estéril e lavagem abundante com solução fisiológica. As diretrizes do CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2017) e da SIS (Surgical Infection Society, 2017) estabelecem que essa drenagem mecânica isolada é curativa na maioria das infecções incisionais superficiais.

Durante a exploração, é mandatório palpar a fáscia aponeurótica para certificar-se de sua integridade e afastar deiscência aponeurótica oculta. A ferida deve ser mantida aberta para cicatrização por segunda intenção, com curativos diários.

Não se deve introduzir antibioticoterapia empírica rotineira se o abscesso for puramente subcutâneo e sem repercussão local extensa. O antimicrobiano só é indicado se houver celulite peri-incisional significativa (> 5 cm) ou sinais de resposta inflamatória sistêmica persistentes após o esvaziamento.

Como isso cai nas provas

Abscesso de ferida operatória se confunde com:

• –Abscesso intra-abdominal: também cursa com febre em torno do 5º ao 7º dia pós-operatório, mas a ferida pode estar limpa e o paciente apresenta dor abdominal profunda, íleo paralítico prolongado ou massa palpável à tomografia, exigindo punção percutânea guiada ou laparotomia, e não apenas abertura de pele.
• –Celulite de sítio cirúrgico: apresenta hiperemia e calor na borda da ferida, porém sem coleção, flutuação ou drenagem purulenta, sendo tratada primariamente com antibioticoterapia sistêmica, sem abertura de pontos.
• –Deiscência de aponeurose: manifesta-se tipicamente pela saída de secreção serossanguínea abundante ("em água de carne") e perda de resistência à palpação, exigindo fechamento cirúrgico de urgência em centro cirúrgico para evitar evisceração.