O que decide a resposta

O comando pede "o exame de imagem de escolha para a avaliação inicial da paciente" com suspeita de colecistite aguda.

Diante de dor em hipocôndrio direito e suspeita de patologia biliar, o ultrassom de abdome é a primeira escolha mandatória: tem sensibilidade e especificidade superiores a 90% para cálculos na vesícula, identifica sinais diretos de inflamação parietal e custa menos, sem usar radiação ionizante.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta dor em hipocôndrio direito, febre baixa (37,8°C) e icterícia. O quadro preenche os elementos clínicos para colecistite aguda, mas a presença de icterícia alerta para coledocolitíase associada, compressão extrínseca do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo (síndrome de Mirizzi) ou colangite aguda incipiente.

Para investigar esse cenário, o passo inicial de imagem precisa avaliar dois pontos de forma rápida: a vesícula biliar (cálculos, espessamento de parede, sinal de Murphy ultrassonográfico) e a árvore biliar (dilatação de colédoco e vias intra-hepáticas).

A tomografia computadorizada perde para o ultrassom na detecção de cálculos biliares radiotransparentes de colesterol, servindo para descartar diagnósticos diferenciais ou avaliar complicações locais como necrose e perfuração. A colangiorressonância é excelente para o colédoco, mas é exame de segunda linha na urgência devido ao custo, tempo de aquisição e disponibilidade. A cintilografia hepatobiliar com derivados do ácido iminodiacético (DISIDA/HIDA) é o exame mais acurado para obstrução do ducto cístico em casos duvidosos, mas não se usa leucócitos marcados para essa finalidade.

Por que acontece

O ultrassom detecta cálculos por meio da reflexão das ondas acústicas na interface líquida da bile, produzindo eco hiperecogênico com sombra acústica posterior. A inflamação parietal gera edema submucoso visto como espessamento de parede (> 4 mm) e líquido perivesicular, enquanto a pressão direta do transdutor sobre a vesícula reproduz a dor referida (Murphy ultrassonográfico).

Conduta

O método de imagem inicial de escolha é a ultrassonografia de abdome superior, conforme as diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines 2018 - TG18) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Confirmada colecistite litiásica aguda sem dilatação de vias biliares ou coledocolitíase associada, a conduta definitiva é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, preferencialmente dentro das primeiras 72 horas do início dos sintomas. Antibioticoprofilaxia com cefazolina 2 g ou ceftriaxona 1 g IV na indução é indicada nos casos leves a moderados.

Não solicitar tomografia computadorizada nem ressonância magnética antes da realização do ultrassom na abordagem inicial da dor biliar.

Como isso cai nas provas

• –Colangite aguda (Tríade de Charcot: febre com calafrios, dor em hipocôndrio direito e icterícia): o exame de imagem inicial continua sendo o ultrassom abdominal para ver dilatação ductal e litíase; o que muda é a terapia descompressiva urgente, que exige colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
• –Cintilografia hepatobiliar (HIDA scan): é o exame padrão-ouro funcional para o diagnóstico de colecistite aguda com ducto cístico obstruído (vesícula que não se enche), mas reservada apenas para quando o ultrassom for inconclusivo.
• –Coledocolitíase: se o ultrassom mostrar dilatação da via biliar principal sem cálculo evidente, a colangiorressonância magnética entra como próximo passo na estratificação de risco intermediário.