O que decide a resposta

"após 24 horas, a paciente apresentou temperatura axilar de 38,3ºC."

O tempo de aparecimento da febre define a etiologia: no intervalo de 24 a 48 horas de uma cirurgia abdominal alta por via aberta, a atelectasia pulmonar é a causa mais prevalente de elevação térmica.

Raciocínio clínico

A abordagem da febre no pós-operatório depende da cronologia clássica dos eventos cirúrgicos. Nas primeiras 24 a 48 horas, as infecções bacterianas consolidadas ainda não tiveram tempo hábil para se desenvolver e manifestar clinicamente.

A fístula pancreática é uma complicação temida da pancreatectomia distal, mas seu diagnóstico e repercussão clínica ocorrem tipicamente a partir do 3º dia pós-operatório (PO3), momento estabelecido pelo consenso do International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) para mensuração da amilase no líquido drenado. Uma fístula não se expressa como febre isolada em apenas 24 horas de cirurgia.

A infecção urinária demanda colonização e proliferação bacteriana após a instrumentação, manifestando-se entre 48 e 72 horas de pós-operatório. A pancreatite de coto é um evento raro que cursa com dor abdominal desproporcional e elevação enzimática marcante, mas não constitui a causa mais provável de febre isolada no PO1. Portanto, o acometimento pulmonar mecânico por colapso alveolar é o diagnóstico provável.

Por que acontece

A incisão cirúrgica no abdome superior gera dor que restringe a ventilação profunda, inibindo os movimentos do diafragma e o reflexo da tosse.

Esse padrão respiratório superficial leva ao colabamento dos alvéolos nas bases pulmonares (atelectasia), o que desencadeia a liberação local de citocinas inflamatórias (como IL-1 e IL-6) na circulação sistêmica, estimulando o centro termorregulador hipotalâmico a produzir febre sem necessidade de infecção bacteriana ativa.

Conduta

A conduta baseia-se em analgesia multimodal otimizada para permitir incursões respiratórias profundas sem dor, associada a fisioterapia respiratória precoce (exercícios de expansão torácica e espirometria de incentivo) e estímulo à deambulação fora do leito.

Não iniciar antibioticoterapia empírica neste momento e não solicitar tomografia computadorizada de urgência para febre isolada nas primeiras 24 horas sem instabilidade hemodinâmica ou sinais de alarme. O uso desnecessário de antimicrobianos nessa fase apenas induz resistência bacteriana sem tratar o componente mecânico da atelectasia.

Como isso cai nas provas

A cronologia da febre pós-operatória é cobrada correlacionando o dia do pico febril com o foco causal correspondente:

• –Fístula pancreática: manifesta-se a partir do 3º dia pós-operatório, diagnosticada pela dosagem de amilase no dreno peritoneal acima de 3 vezes o limite superior sérico normal, enquanto a atelectasia se manifesta nas primeiras 24 a 48 horas.
• –Infecção do trato urinário: surge entre 48 e 72 horas de pós-operatório e exige associação com sintomas urinários ou presença de cateter vesical mantido.
• –Infecção de sítio cirúrgico: manifesta-se tipicamente entre o 5º e o 7º dia pós-operatório, com hiperemia, calor, dor local e drenagem de exsudato purulento pela ferida operatória.