Homem de 50 anos, vítima de agressão por arma branca, dá entrada no setor de emergência. O exame físico mostra uma ferida incisa de 2cm na altura do mamilo esquerdo. O paciente apresenta-se desorientado e descorado +/4+, com PA = 60 x 45mmHg. Na ausculta, nota-se murmúrio vesicular normal bilateralmente e abafamento das bulhas cardíacas. Nota-se, também, a presença de turgência jugular. O diagnóstico mais provável, nesse caso, é de:
A rotura esofagiana traumática por arma branca causa dor retroesternal, pneumomediastino e enfisema subcutâneo, evoluindo tipicamente para mediastinite e choque séptico em horas a dias, sem turgência jugular ou abafamento hiperagudo de bulhas.
Lesões de aorta e aneurismas traumáticos decorrem tipicamente de trauma contuso por desaceleração rápida (acidentes de alta energia), manifestando-se por alargamento de mediastino e hemotórax maciço, e não com este perfil de choque obstrutivo associado a ferimento inciso precordial.
O paciente apresenta a associação de hipotensão arterial, turgência jugular patológica e abafamento de bulhas cardíacas com murmúrio vesicular preservado após ferimento por arma branca em topografia cardíaca, o que define tamponamento cardíaco.
O pneumotórax hipertensivo também causa choque obstrutivo com turgência jugular e hipotensão, mas cursa obrigatoriamente com assimetria na ausculta pulmonar (murmúrio vesicular abolido no lado acometido) e hipertimpanismo, achados ausentes neste exame físico.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Tamponamento Cardíaco e Trauma Cardíaco
O que decide a resposta
"Ferida incisa de 2cm na altura do mamilo esquerdo", "PA = 60 x 45mmHg", "abafamento das bulhas cardíacas" e "presença de turgência jugular", com "murmúrio vesicular normal bilateralmente".
O trauma penetrante na área cardíaca (zona de Ziedler) associado ao conjunto de hipotensão arterial, turgência jugular e bulhas hipofonéticas com murmúrio vesicular preservado define o diagnóstico clínico.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta choque obstrutivo após ferimento penetrante na face anterior do hemitórax esquerdo. A combinação de turgência jugular patológica e hipotensão grave aponta diretamente para restrição mecânica ao fluxo de entrada ou saída das câmaras cardíacas.
O principal diferencial imediato na sala de trauma é o pneumotórax hipertensivo, que também cursa com hipotensão e ingurgitamento jugular. O divisor de águas entre os dois é a ausculta pulmonar: o pneumotórax cursa com murmúrio abolido ou muito diminuído e timpanismo à percussão, enquanto no tamponamento o murmúrio vesicular permanece normal e simétrico bilateralmente.
O hemotórax maciço produz choque hipovolêmico com veias jugulares colapsadas (sem turgência) e macicez à percussão com murmúrio abolido no hemitórax acometido. A rotura esofagiana traumática por arma branca é rara, não produz turgência jugular isolada nem abafamento de bulhas de instalação hiperaguda, manifestando-se habitualmente com pneumomediastino, enfisema subcutâneo e sepse.
Por que acontece
O saco pericárdico é fibroso e pouco distensível no trauma agudo; volumes pequenos de sangue (100 a 150 mL) acumulados rapidamente elevam a pressão intrapericárdica acima da pressão diastólica ventricular.
Essa compressão externa restringe o enchimento ventricular direito e esquerdo, represando o retorno venoso central (turgência jugular) e diminuindo criticamente o volume sistólico e o débito cardíaco (hipotensão arterial e choque). A lâmina hemática interposta entre o coração e a parede torácica dissipa a energia acústica da sístole miocárdica (abafamento das bulhas).
Conduta
A confirmação diagnóstica na sala de trauma é feita pelo E-FAST (janela subxifoideia ou apical), demonstrando lâmina anecoica no espaço pericárdico, conforme o ATLS 11ª edição (2025).
A conduta definitiva é a descompressão cirúrgica imediata via toracotomia anterolateral esquerda ou esternotomia mediana, com pericardiotomia longitudinal anterior ao nervo frênico e controle da lesão miocárdica (cardiorrafia com prolene e apoio de feltro ou pledgets).
A pericardiocentese por via subxifoideia não deve ser a conduta definitiva no trauma com sangue coagulado, servindo apenas como medida temporária de ponte se a sala cirúrgica não estiver disponível de imediato ou se houver parada cardiorrespiratória em curso. Cristaloide em bolus pode ser feito para elevar transitoriamente a pré-carga enquanto a cirurgia é preparada.
Como isso cai nas provas
- –Pneumotórax hipertensivo: compartilha a hipotensão e a turgência jugular, mas se diferencia pela ausculta respiratória (murmúrio ausente no hemitórax afetado com hipertimpanismo, contra murmúrio normal bilateral no tamponamento).
- –Hemotórax maciço: compartilha a hipotensão e a ferida torácica, mas se diferencia pelas jugulares colapsadas (choque hipovolêmico por perda externa de volemia) e macicez à percussão com murmúrio abolido, em vez de turgência jugular com murmúrio limpo.
Para memorizar
- –Ferimento penetrante precordial + hipotensão + turgência jugular + bulhas abafadas = tamponamento cardíaco
- –Murmúrio vesicular normal afasta pneumotórax hipertensivo
- –Confirmação rápida na sala de emergência: E-FAST (janela subxifoideia)
- –Tratamento definitivo: toracotomia/esternotomia de emergência com pericardiotomia
- –Pericardiocentese é apenas medida temporária de exceção no trauma penetrante
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 25/10/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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