Homem de 30 anos realiza exames de rotina que mostram sorologia definitiva positiva para HIV, além dos exames iniciais que apresentam os seguintes resultados: hemoglobina = 11g/dL, leucócitos = 6.000/mm³ com linfopenia, glicemia = 95mg/dL, creatinina = 1,0mg/dL, PPD = 6mm, carga viral = 80.000cópias/mL, CD4 = 295células/mm³, exame de imagem do tórax-normal, anticorpo IgG 1:128 para Toxoplasma gondii, VDRL = 1:2, FTA-ABS negativo e marcadores de hepatite negativos. Além do início da terapia antirretroviral, é necessário começar com:
A associação sulfadiazina e pirimetamina (com ácido folínico) é utilizada no tratamento da neurotoxoplasmose ativa por 6 semanas, não como prevenção em pacientes assintomáticos sem lesão focal no sistema nervoso central.
A profilaxia primária com sulfametoxazol-trimetoprima para pneumocistose exige contagem de CD4 < 200 células/mm³, e para neurotoxoplasmose exige CD4 < 100 células/mm³; este paciente apresenta 295 células/mm³.
A azitromicina semanal era preconizada para profilaxia primária contra o complexo Mycobacterium avium apenas em pacientes graves com contagem de CD4 < 50 células/mm³.
O PPD de 6 mm confirma infecção latente por tuberculose na pessoa com HIV (ponto de corte ≥ 5 mm), e, com imagem de tórax normal afastando doença pulmonar ativa, o tratamento com isoniazida está formalmente indicado.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Infecção Latente e Controle de Contatos
O que decide a resposta
"PPD = 6mm" somado a "CD4 = 295células/mm³" e "exame de imagem do tórax-normal". Em pessoas vivendo com HIV, a prova tuberculínica é considerada positiva com PPD ≥ 5 mm. Afastada tuberculose ativa pelo raio-x de tórax e ausência de sintomas, impõe-se o tratamento da infecção latente por tuberculose (ILTB) com isoniazida.
Raciocínio clínico
A contagem de linfócitos T-CD4 guia a necessidade de profilaxias primárias em pessoas recém-diagnosticadas com HIV. Com CD4 em 295 células/mm³, nosso paciente está acima dos pontos de corte que indicam profilaxia para infecções oportunistas clássicas:
- –Pneumocystis jirovecii: indicada apenas se CD4 < 200 células/mm³ (ou candidíase oral/febre inexplicada prolongada).
- –Toxoplasma gondii: indicada apenas se sorologia IgG positiva associada a CD4 < 100 células/mm³.
- –Complexo Mycobacterium avium (MAC): indicada historicamente se CD4 < 50 células/mm³.
O PPD de 6 mm, contudo, ultrapassa o limiar de positividade específico para pessoas vivendo com HIV (≥ 5 mm). Com radiografia de tórax normal e sem sintomas constitucionais ou respiratórios de tuberculose ativa, está indicado o tratamento da infecção latente.
O VDRL em título baixo (1:2) com teste treponêmico negativo (FTA-ABS negativo) configura reação falso-positiva, comum em infecções virais crônicas e estados de desregulação imune, dispensando tratamento para sífilis.
Por que acontece
A imunodeficiência celular provocada pelo HIV reduz a reação de hipersensibilidade tardia mediada por células ao derivado proteico purificado, o que justifica a redução da linha de corte do PPD de 10 mm (população geral) para 5 mm nessa população. Acometimentos latentes pelo Mycobacterium tuberculosis contidos em granulomas têm risco anual de 5 a 10% de reativação na presença do vírus sem tratamento preventivo.
Conduta
Tratamento da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB). O Ministério da Saúde preconiza como opções terapêuticas a isoniazida (10 mg/kg/dia até 300 mg/dia) por 180 a 270 doses (6 a 9 meses), ou o regime curto com rifapentina associada à isoniazida semanal por 12 semanas (esquema 3HP).
Não prescrever sulfametoxazol-trimetoprima neste momento: o CD4 de 295 células/mm³ está acima do patamar de 200 células/mm³ exigido para prevenção primária de pneumocistose e de 100 células/mm³ para toxoplasmose, expondo o paciente a toxicidade medicamentosa sem benefício clínico comprovado.
Como isso cai nas provas
- –Tuberculose latente versus tuberculose pulmonar ativa: a conduta depende da exclusão de doença em atividade; se houver tosse ou raio-x com infiltrado/cavitação, o passo é investigar escarro (teste rápido molecular/baciloscopia), nunca iniciar monoterapia com isoniazida.
- –CD4 e pontos de corte de profilaxia primária: a confusão frequente é indicar sulfametoxazol-trimetoprima para qualquer paciente com sorologia positiva para toxoplasmose. O ponto de corte obrigatório para toxoplasmose é CD4 < 100 células/mm³ (e para pneumocistose, CD4 < 200 células/mm³).
- –Falso-positivo de VDRL: VDRL positivo com FTA-ABS negativo exclui sífilis; o tratamento com penicilina benzatina só é prescrito se o teste confirmatório (treponêmico) for positivo ou se o teste rápido inicial for treponêmico positivo.
Para memorizar
- –PPD ≥ 5 mm em PVHIV + raio-x normal = tratar ILTB (isoniazida por 6-9 meses ou 3HP)
- –CD4 < 200 = profilaxia para P. jirovecii (SMX-TMP)
- –CD4 < 100 + IgG Toxoplasma reagente = profilaxia para neurotoxoplasmose (SMX-TMP)
- –CD4 < 50 = profilaxia para MAC (azitromicina semanal)
- –VDRL reagente + FTA-ABS não reagente = falso-positivo (não tratar sífilis)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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