O que decide a resposta

"Dor em andar superior de abdômen, associado à febre de até 40ºC, calafrios e mudança da cor da urina" com "icterícia ++/4" e "bilirrubina direta = 6,5mg/dL". A associação de dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia colestática fecha a Tríade de Charcot, diagnóstica de colangite aguda. A conduta imediata, além de antimicrobianos, exige descompressão da via biliar, sendo a CPRE o procedimento terapêutico padrão-ouro.

Raciocínio clínico

Mulher de meia-idade e com obesidade reúne fatores de risco para litíase biliar. O desenvolvimento súbito de febre alta (40°C) acompanhada de calafrios, dor subcostal e icterícia às custas de elevação de bilirrubina direta (BD 6,5 mg/dL em BT de 8,0 mg/dL) aponta diretamente para infecção bacteriana secundária à estase na via biliar principal.

No diagnóstico diferencial com colecistite aguda, o elemento definidor é a colestase: a colecistite cursa com dor inflamatória no hipocôndrio direito e febre/leucocitose (com sinal de Murphy), mas habitualmente mantém bilirrubinas normais ou discretamente alteradas. Uma bilirrubina direta de 6,5 mg/dL com colúria exige obstrução de via biliar principal (coledocolitíase), afastando colecistite isolada.

Definida a colangite aguda, a via biliar precisa ser desobstruída para conter a fonte séptica. A colangiorressonância magnética é um método de imagem exclusivamente diagnóstico. Como a hipótese já está clinicamente estabelecida e a resolução depende de drenagem, o exame endoscópico terapêutico (CPRE) é a intervenção prioritária.

Por que acontece

A obstrução mecânica do colédoco leva a estase biliar e aumento da pressão intraductal acima de 20-25 cmH₂O. Essa hiperpressão quebra a barreira hematobiliar e promove a translocação de bactérias para a circulação venosa e linfática hepática (refluxo colangiovenoso), gerando bacteremia maciça e febre com calafrios.

Conduta

Descompressão biliar por CPRE associada a antibioticoterapia venosa empírica com cobertura para gram-negativos entéricos e anaeróbios (como ceftriaxona 2 g/dia associada a metronidazol 500 mg a cada 8 horas, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g a cada 6 horas), seguindo as Tokyo Guidelines 2018 (TG18).

A drenagem biliar deve ser realizada em até 24 a 48 horas nos casos moderados, ou em caráter de emergência caso haja evolução para Pêntade de Reynolds (surgimento de hipotensão arterial ou confusão mental).

Não solicitar exames puramente propedêuticos, como a colangiorressonância magnética: diante da infecção instalada da via biliar, métodos diagnósticos não invasivos postergam desnecessariamente a intervenção descompressiva mandatória.

Como isso cai nas provas

• –Colecistite aguda: compartilha dor em hipocôndrio direito, febre e leucocitose, mas não cursa com icterícia expressiva (bilirrubinas normais ou < 2 mg/dL) e apresenta Murphy positivo ao exame físico, ao passo que colangite apresenta icterícia evidente (Tríade de Charcot).
• –Colangiorressonância vs. CPRE: a colangio-RM é indicada para investigação diagnóstica de coledocolitíase em pacientes com risco intermediário e estáveis; já a CPRE é o exame de escolha quando há indicação terapêutica imediata, como na colangite aguda ou na coledocolitíase confirmada.