O que decide a resposta

A associação de "dor no olho direito, de forte intensidade, com piora progressiva, associada à turvação visual", "dormência no membro superior esquerdo" há duas semanas e "sensação de choque em dorso, com irradiação para membros inferiores, precipitada por flexão do pescoço" (sinal de Lhermitte) fecha o quadro de comprometimento multifocal do sistema nervoso central disseminado no tempo e no espaço em mulher jovem.

Para demonstrar as placas desmielinizantes e fechar o diagnóstico de esclerose múltipla, o exame de escolha é a ressonância magnética de crânio.

Raciocínio clínico

Estamos diante de múltiplos eventos neurológicos distintos:

1. Parestesia em membro superior esquerdo iniciada há duas semanas (lesão sensitiva prévia).

2. Neurite óptica aguda à direita há seis horas (dor ocular que piora à movimentação associada à queda da acuidade visual).

3. Sinal de Lhermitte (choque que desce pela coluna à flexão cervical, marcador de desmielinização dos cordões posteriores da medula cervical).

Essa combinação em mulher jovem em idade fértil é a apresentação típica de uma doença desmielinizante primária do sistema nervoso central, em especial a esclerose múltipla.

O diagnóstico definitivo exige a demonstração de disseminação no espaço (lesões em diferentes topografias do neuroeixo) e no tempo (lesões em momentos cronológicos diferentes), pilares dos Critérios de McDonald. O método padrão-ouro capaz de documentar essas lesões com alta sensibilidade e especificidade é a ressonância magnética de encéfalo e medula espinhal.

O líquor é útil, mas entra como adjuvante aos critérios de imagem. A oftalmoscopia na neurite óptica retrobulbar aguda costuma ser normal nas primeiras horas ("o médico não vê nada e o paciente não vê nada"), além de não avaliar o neuroeixo. O EEG avalia atividade elétrica cortical, sem papel em doenças desmielinizantes de substância branca.

Por que acontece

Linfócitos T autorreativos cruzam a barreira hematoencefálica e promovem inflamação autoimune contra a bainha de mielina e oligodendrócitos no sistema nervoso central. A perda focal de mielina lentifica ou bloqueia a condução saltatória dos axônios no nervo óptico e na substância branca periventricular ou medular; no cordão posterior cervical, o estiramento mecânico de axônios desnudados gera descargas ectópicas percebidas como choques (sinal de Lhermitte).

Conduta

O passo diagnóstico inicial é a ressonância magnética de crânio e coluna cervical/torácica com contraste venoso (gadolínio), visando preencher os Critérios de McDonald (revisão de 2017). A presença simultânea de lesões que captam contraste (ativas) e lesões que não captam (antigas) permite fechar a disseminação no tempo em um único exame.

Para o surto agudo de neurite óptica incapacitante, a terapia de resgate consiste em metilprednisolona 1 g IV ao dia por 3 a 5 dias (pulsoterapia).

Não prescrever corticoterapia oral em baixas doses de forma isolada para neurite óptica, conduta que historicamente comprovou aumentar a taxa de recorrência do quadro (Optic Neuritis Treatment Trial).

Como isso cai nas provas

• –Esclerose múltipla vs. Neuromielite óptica (doença do espectro da neuromielite óptica - NMOSD): a neuromielite óptica acomete medula em extensão longa (mielite transversa longitudinalmente extensa, com acometimento de ≥ 3 corpos vertebrais contíguos na RM), neurite óptica bilateral ou grave, e tem como marcador o anticorpo anti-aquaporina 4 (anti-AQP4) positivo.
• –Esclerose múltipla vs. Síndrome de Guillain-Barré: Guillain-Barré cursa com paraparesia flácida e arreflexia de caráter ascendente por acometimento do sistema nervoso periférico, sem sinais de acometimento central como Lhermitte ou neurite óptica, associando-se a dissociação albuminocitológica no líquor.