O que decide a resposta

"Na 6a hora de tratamento, a glicemia encontra-se em 250mg/dL e o bicarbonato em 14mEq/L." A glicemia atingiu o limiar de 200-250 mg/dL, mas a cetoacidose não foi resolvida, pois o bicarbonato ainda está em 14 mEq/L (meta de resolução: `bicarbonato ≥ 18 mEq/L`, `pH > 7,30` e `anion gap normalizado`). Por isso, adiciona-se glicose à hidratação venosa para evitar hipoglicemia e edema cerebral, mantendo a insulina intravenosa contínua para bloquear a cetogênese.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta cetoacidose diabética (acidose metabólica com anion gap elevado, cetonúria e hiperglicemia deflagrada por infecção pulmonar). O objetivo da insulinoterapia não é apenas normalizar o valor numérico da glicemia, mas cessar a lipólise e a produção de corpos cetônicos.

Quando a glicemia cai para níveis entre 200 e 250 mg/dL, se a infusão de insulina for suspensa ou reduzida sem aporte de glicose, o paciente evolui com hipoglicemia grave ou persistência da acidose por falta de insulina. Suspender a bomba antes dos critérios de resolução reverte o tratamento.

A transição para insulina subcutânea exige resolução metabólica completa (`pH > 7,30`, `bicarbonato ≥ 18 mEq/L`, `anion gap ≤ 12 mEq/L`) e paciente apto a ingerir via oral. Como o bicarbonato ainda é de 14 mEq/L, a acidose persiste e a infusão venosa não pode ser interrompida.

Por que acontece

A insulina inibe a lipase hormônio-sensível no tecido adiposo, cortando o influxo de ácidos graxos livres para o fígado e interrompendo a cetogênese. A depuração dos cetoácidos é mais lenta que a queda da glicemia plasmática; portanto, ofertar glicose exógena (SG 5%) permite manter doses circulantes de insulina suficientes para reverter a acidose sem provocar neuroglicopenia.

Conduta

Iniciar infusão de soro glicosado a 5% em conjunto com a solução de manutenção (ou associar SG 5% com SF 0,45% a depender do sódio corrigido) e manter a insulina regular intravenosa contínua (ajustando a taxa para 0,02 a 0,05 U/kg/h) até a reversão da acidose, mantendo a glicemia entre 150 e 200 mg/dL, conforme o protocolo da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024) e ADA 2024.

Não desligar a insulina venosa nem realizar transição precoce para a via subcutânea com bicarbonato abaixo de 18 mEq/L. Também não se deve guiar o tratamento pela negativação da cetonúria de fita, pois ela detecta acetoacetato e permanece falso-positiva por dias após a resolução do quadro.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na fase de manutenção da cetoacidose diabética e na transição de esquema terapêutico:

• –Estado hiperglicêmico hiperosmolar: o limiar glicêmico para introduzir SG 5% é de 300 mg/dL (e não 200-250 mg/dL como na cetoacidose), com meta glicêmica de manutenção entre 200 e 250 mg/dL e foco na osmolaridade efetiva, sem necessidade de esperar abertura do anion gap.
• –Resolução da CAD guiada por cetonúria: o exame urinário mede acetoacetato, enquanto o marcador fisiológico de resposta é o clareamento sérico de beta-hidroxibutirato; a cetonúria residual não adia a alta da bomba se pH, bicarbonato e anion gap normalizaram.