O que decide a resposta

"Mulher de 30 anos e sem fatores de risco para doença cardíaca isquêmica (DCI)" e pai com IAM aos 78 anos — evento tardio, que não pontua como histórico familiar prematuro (corte de < 55 anos para homens). Pelo teorema de Bayes, em um cenário de baixa probabilidade pré-teste, um teste com especificidade moderada como o teste ergométrico produz predominantemente resultados falso-positivos, não confirmando a doença.

Raciocínio clínico

A estratificação de dor torácica crônica depende da probabilidade pré-teste (PPT), calculada a partir de idade, sexo e características dos sintomas. Apesar de a queixa lembrar angina típica (dor aos esforços com alívio no repouso), a paciente é uma mulher jovem de 30 anos e sem comorbidades. O óbito do pai aos 78 anos decorreu de evento senil, e não de DAC precoce.

Segundo os modelos tradicionais e a diretriz da SBC, mulheres com menos de 40 anos apresentam baixa probabilidade pré-teste (geralmente < 15%).

Ao aplicar um exame funcional nessa faixa, a prevalência da doença é tão reduzida que o valor preditivo positivo (VPP) despenca. Em mulheres jovens, o teste ergométrico tem ainda maior propensão a alterações inespecíficas do segmento ST (falso-positivos por hiperventilação, tônus adrenérgico ou ação estrogênica). Logo, um teste ergométrico positivo não sela o diagnóstico de DCI, exigindo investigação complementar ou sendo considerado artefato clínico.

Por que acontece

O valor preditivo de qualquer exame depende da prevalência da doença na população testada. Quando a probabilidade pré-teste é baixa, a maioria dos resultados anormais decorre de limitações da especificidade do método, e não de isquemia miocárdica verdadeira.

Conduta

A Diretriz de Doença Coronariana Estável (SBC 2024) orienta que pacientes com baixa probabilidade pré-teste (< 5-15%) não devem ser submetidos rotineiramente a exames provocativos de isquemia, pois o teste não agrega acurácia e gera falso-positivos em excesso.

A abordagem padrão consiste em tranquilizar a paciente, pesquisar causas não coronarianas para a dor torácica (como dor musculoesquelética ou transtorno de ansiedade, reforçado pelo relato de estar "muito nervosa") e focar em medidas de estilo de vida e prevenção cardiovascular primária.

Como isso cai nas provas

O assunto aparece com frequência associando raciocínio bayesiano e seleção de métodos diagnósticos na dor torácica crônica. As principais distinções cobradas são:

• –Angina microvascular / vasoespástica vs. DCI obstrutiva: a suspeita obstrutiva clássica exige fatores de risco tradicionais ou idade avançada; na mulher jovem com precordialgia sem fatores de risco, o teste anatômico ou funcional isolado não confirma placa aterosclerótica.
• –História familiar de DAC prematura vs. evento tardio: parente de primeiro grau masculino conta apenas com IAM ou revascularização aos < 55 anos (ou mulheres aos < 65 anos); evento aos 78 anos não eleva a probabilidade pré-teste.