O que decide a resposta

"Dor lombar contínua, de forte intensidade, com piora progressiva (...) especialmente, à noite", histórico de "câncer de mama há cinco anos" e raio X com "lesões líticas", associados a "dor epigástrica, mesmo em uso de omeprazol".

A presença de sinais de alarme (red flags) fecha a suspeita de dor neoplásica por metástase óssea vertebral. Pela escada analgésica da OMS, dor de forte intensidade exige opioides associados a analgésicos regulares (em horário fixo), enquanto a dispepsia refratária impõe a suspensão imediata do anti-inflamatório, pelo alto risco de hemorragia digestiva alta.

Raciocínio clínico

A dor lombar que piora em repouso e à noite afasta a etiologia mecânico-postural comum. O antecedente de neoplasia primária da mama — um tumor com tropismo ósseo marcante e capacidade de recidiva tardia — transforma o quadro em urgência oncológica até que se afaste compressão medular.

O raio X confirmando lesões líticas sela o acometimento ósseo estrutural. No diagnóstico diferencial da lombalgia, a dor inflamatória pura (espondiloartrites) incide em faixas etárias mais jovens e cursa com rigidez matinal prolongada; a infecção (espondilodiscite) costuma vir acompanhada de febre ou foco infeccioso recente; e a dor mecânica melhora ao deitar.

No manejo sintomático imediato, insistir em AINE por via intramuscular ou oral é contraindicado diante de epigastralgia ativa e ausência de resposta prévia. A dor oncológica severa tem indicação formal de progressão para o terceiro degrau analgésico com opioide forte, mantendo analgésico comum de base para sinergismo e poupança de dose.

Por que acontece

A invasão tumoral da medula óssea vertebral estimula nociceptores no periósteo e ativa osteoclastos, promovendo reabsorção óssea local, microfraturas e dor inflamatória contínua que independe de carga mecânica.

Em paralelo, o bloqueio sustentado da COX-1 pelos anti-inflamatórios consumidos por conta própria inibe a síntese de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica, reduzindo o muco e o bicarbonato gástrico e precipitando a epigastralgia mesmo sob uso de omeprazol em dose padrão.

Conduta

Instituir o 3º degrau da Escada Analgésica da OMS / Diretriz de Dor Oncológica (ASCO/ESMO): opioide forte (como sulfato de morfina 5 a 10 mg a cada 4 horas ou equivalente, com resgates para dor incidental e laxativo profilático) associado a analgésico não opioide (dipirona 1 g de 6/6 horas em horário fixo).

Suspender sumariamente o anti-inflamatório não esteroidal diante da gastropatia clínica ativa e do teto analgésico ineficaz para o quadro.

O plano inclui estadiamento de urgência com ressonância magnética de coluna total para avaliar estabilidade biomecânica e risco iminente de compressão medular, além do encaminhamento imediato à oncologia clínica e radioterapia. Calor local não deve ser aplicado sobre áreas de suspeita de metástase óssea ativa, sob risco de piorar o edema tecidual local.

Como isso cai nas provas

Lombalgia mecânica vs. dor neoplásica (red flags): a dor mecânica cede ao decúbito e piora com o esforço; a dor neoplásica piora à noite, acorda o paciente e se associa a histórico oncológico ou perda ponderal.

Manejo de AINE em dor oncológica vs. opioide: AINEs têm teto de dose terapêutica e toxicidade gastrointestinal e renal limitante; dor oncológica de forte intensidade escala direto para opioides fortes, sem indicação de anti-inflamatório contínuo ou injetável quando há queixa dispéptica.

Lesão osteolítica no adulto: mieloma múltiplo (ausência de antecedente neoplásico prévio, anemia, hipercalcemia e pico monoclonal) separa-se da metástase lítica por adenocarcinoma prévio pelo histórico de sítio primário clássico (mama, rim, tireoide, pulmão).