O que decide a resposta

"Ecocardiograma com disfunção ventricular esquerda, fração de ejeção = 46%" e "presença de microalbuminúria".

A fração de ejeção em 46% afasta insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (que exige FE ≤ 40%) e a microalbuminúria comprova lesão de órgão-alvo renal. Diante das demais alternativas incorretas, a meta de HbA1c de até 8,0% para pacientes com longa duração de doença e dano cardiovascular valida o valor de 7,6%.

Raciocínio clínico

Esta questão exige a checagem sistemática dos dados laboratoriais e ecocardiográficos:

Na alternativa A: a presença de microalbuminúria é, por definição, marcador de dano renal incipiente (lesão glomerular endotelial), o que invalida a afirmação de que a paciente está "sem dano renal", a despeito da TFG estar no limite de 60 mL/min/1,73 m².

Na alternativa C: o ácido úrico de 5,8 mg/dL é normal para mulheres (o corte para hiperuricemia é > 6,0 mg/dL). Além disso, a paciente já preenche os critérios diagnósticos para síndrome metabólica (circunferência abdominal aumentada, dislipidemia aterogênica, hipertensão e diabetes), não se tratando de mero "risco aumentado".

Na alternativa D: pela classificação universal de insuficiência cardíaca, a disfunção com fração de ejeção entre 41% e 49% categoriza a IC com fração de ejeção levemente reduzida (ICFElr), e não reduzida (ICFEr).

Na alternativa B: trata-se de mulher idosa segundo a legislação brasileira (≥ 60 anos), com 15 anos de diabetes e doença cardiovascular/renal documentada. Nesses casos, as diretrizes flexibilizam o controle glicêmico para evitar eventos adversos, aceitando HbA1c até 8,0%.

Por que acontece

O controle glicêmico rígido (HbA1c < 6,5-7,0%) em pacientes com doença cardiovascular estabelecida e longa evolução de diabetes aumenta o risco de hipoglicemias. As crises hipoglicêmicas geram descarga adrenérgica compensatória, elevando o consumo miocárdico de oxigênio e a instabilidade elétrica, o que precipita arritmias ventriculares graves e eleva a mortalidade.

Conduta

Iniciar um inibidor de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina 10 mg/dia por via oral), que reduz desfechos de mortalidade e hospitalização na ICFElr e retarda a progressão da nefropatia diabética, conforme a Diretriz de Insuficiência Cardíaca da SBC (2023) e da SBD (2024).

Associar bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (com IECA ou BRA) e betabloqueador com benefício comprovado em insuficiência cardíaca, além de estatina de alta potência para o controle da dislipidemia.

Não perseguir alvos glicêmicos estritos com medicações hipoglicemiantes tradicionais como sulfonilureias, sob risco de hipoglicemia com desfechos coronarianos desfavoráveis.

Como isso cai nas provas

• –IC com fração de ejeção reduzida vs. levemente reduzida: a ICFEr exige FE ≤ 40%; entre 41% e 49% o diagnóstico é ICFElr, e a partir de 50% configura-se a IC com fração preservada (ICFEp).
• –Nefropatia diabética com TFG normal vs. dano renal: a doença renal crônica pode cursar com filtração glomerular preservada nos estágios iniciais, sendo diagnosticada exclusivamente pelo marcador de dano renal parenquimatoso, que é a albuminúria persistente.