O que decide a resposta

"Mulher de 32 anos [...] diminuição dos pulsos e claudicação intermitente no braço esquerdo [...] aumento da pressão arterial no braço direito" associado a "VHS = 100mm/h e PCR = 20mg/L". O acometimento inflamatório de grandes vasos em mulher com menos de 40 anos com assimetria de pulsos e de pressão arterial define o diagnóstico de arterite de Takayasu, cuja avaliação diagnóstica inicial de escolha é a angio-RM.

Raciocínio clínico

A apresentação combina duas fases da arterite de Takayasu: a fase pré-estenótica (sintomas constitucionais como febre, astenia, perda de peso e cefaleia) e a fase estenótica/oclusiva (claudicação de membro superior, assimetria pressórica e diminuição de pulsos por estenose de ramos do arco aórtico, notadamente artérias subclávias). A alteração visual decorre de hipoperfusão retiniana ou hipertensão renovascular secundária a estenose de artéria renal.

No diagnóstico diferencial:

A arterite de células gigantes (arterite temporal) também causa cefaleia, sintomas visuais e elevação marcante de provas inflamatórias, mas tem como ponto de corte a idade: acomete quase que exclusivamente indivíduos com mais de 50 anos (pico aos 70-80 anos).

A displasia fibromuscular afeta mulheres jovens e gera estenoses arteriais, mas é uma arteriopatia não inflamatória: VHS e PCR são normais e inexistem sintomas constitucionais como febre e sudorese.

A aortite infecciosa é bacteriana (por exemplo, por Salmonella, Staphylococcus ou sífilis terciária), cursa com quadro séptico agudo ou aneurismas micóticos focais volumosos, sem a típica panarterite estenosante crônica de subclávias.

Por que acontece

A doença de Takayasu é uma vasculite granulomatosa de grandes vasos que promove inflamação transmural desde a adventícia até a íntima da aorta e de seus ramos principais. A proliferação intimal e a fibrose cicatricial resultam em estenoses segmentares, oclusões e dilatações aneurismáticas; o estreitamento luminal da artéria subclávia esquerda gera hipofluxo distal no braço aos esforços (claudicação e redução de pulso), enquanto a artéria contralateral compensa o fluxo ou a estenose de artéria renal deflagra hipertensão via sistema renina-angiotensina.

Conduta

O método não invasivo de escolha para o diagnóstico e acompanhamento luminal e de parede vascular é a angiorressonância magnética (angio-RM) de aorta e grandes vasos, preferida em relação à angio-TC para poupar a paciente jovem de radiação ionizante cumulativa (recomendações EULAR/ACR 2023). A arteriografia convencional com cateter fica restrita a planejamento de intervenção endovascular ou quando a imagem não invasiva for inconclusiva.

O tratamento inicial é feito com prednisona 1 mg/kg/dia (máximo 60 mg/dia) associada a imunossupressor poupador de corticoide (como metotrexato, azatioprina ou leflunomida).

Em casos refratários ou graves com ameaça isquêmica, indica-se terapia biológica com inibidor de TNF (como infliximabe) ou anti-IL-6 (tocilizumabe). Intervenções cirúrgicas ou endovasculares só devem ser realizadas após controle absoluto da inflamação vascular, salvo situações de emergência cirúrgica por isquemia crítica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece pela diferenciação entre as vasculites de grandes vasos ou pelo contraste com arteriopatias não inflamatórias:

• –Arterite de células gigantes (arterite temporal): o que separa é a idade de corte — Takayasu ocorre tipicamente em mulheres `< 40-50 anos`, enquanto a arterite temporal ocorre exclusivamente em indivíduos `≥ 50 anos`.
• –Displasia fibromuscular: também acomete mulheres jovens com sopros ou hipertensão renovascular, mas o que separa é a ausência de inflamação sistêmica — na displasia, VHS e PCR são normais e não há febre ou perda de peso.
• –Coarctação de aorta: cursa com assimetria de pulsos e pressão entre membros superiores e inferiores, mas com início típico na infância/adolescência e provas inflamatórias normais.