O que decide a resposta

"A laringoscopia mostra presença de hemangioma subglótico" em um lactente com "presença de estridor moderado" aos 3 meses de vida. O hemangioma de via aérea sintomático está em plena fase proliferativa e o propranolol oral por 4 a 12 meses é a terapia de primeira linha absoluta para induzir regressão da lesão e evitar a obstrução de via aérea.

Raciocínio clínico

O lactente iniciou estridor e choro rouco por volta dos 2 meses, momento típico em que os hemangiomas infantis aceleram sua fase de crescimento rápido. A confusão inicial com laringite e a resposta apenas transitória ao corticoide é a evolução esperada quando uma lesão vascular subglótica é tratada erroneamente como crupe infeccioso.

No diagnóstico diferencial do estridor no lactente:

• –A laringomalácia é a anomalia congênita mais comum da laringe, mas produz estridor inspiratório musical que piora na posição supina e na agitação, sem histórico de falso crupe de repetição e com colapso das cartilagens aritenoides/epiglote à endoscopia, não uma massa subglótica.
• –O crupe viral (laringotraqueíte) tem início agudo com pródromos catarrais, tosse ladrante e febre, resolvendo em poucos dias com dose única de corticoide.
• –A estenose subglótica congênita ou cicatricial é fixa e não vascularizada, frequentemente associada a intubação prévia.

Ao visualizar a massa vascular avermelhada ou azulada na subglote associada a estridor moderado, afasta-se conduta conservadora devido ao risco real de insuficiência respiratória iminente.

Por que acontece

O betabloqueio não seletivo pelo propranolol causa vasoconstrição precoce dos capilares tumorais, diminui a sinalização intracelular de vias pró-angiogênicas (reduzindo a expressão de VEGF e bFGF) e induz a apoptose das células endoteliais. Esse conjunto de efeitos reduz rapidamente o volume do hemangioma, aliviando o estreitamento da luz subglótica.

Conduta

Propranolol por via oral na dose de 2 a 3 mg/kg/dia (dividida em 2 administrações diárias junto às mamadas), mantido por um período de 6 a 12 meses (ou até que a criança complete cerca de 12 a 14 meses de vida, ultrapassando a fase proliferativa), conforme o consenso conjunto da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e as diretrizes da American Academy of Pediatrics (AAP 2019).

A conduta expectante não pode ser adotada aqui: a fase proliferativa do hemangioma infantil vai até os 6-9 meses de idade, de modo que esperar levaria à piora da obstrução e necessidade de traqueostomia de urgência.

A corticoterapia curta (2 semanas) não sustenta a regressão e produz efeito rebote ao ser retirada. Já a ressecção cirúrgica aberta ou endoscópica fica reservada apenas para raras falhas terapêuticas ou contraindicações estritas ao uso de betabloqueador.

Como isso cai nas provas

O hemangioma subglótico aparece em questões de estridor persistente no lactente jovem, habitualmente mascarado por um diagnóstico prévio de laringite que não respondeu adequadamente ao tratamento habitual. Ele costuma se confundir com:

• –Laringomalácia: o estridor é tipicamente inspiratório e a laringoscopia revela colapso supraglótico dinâmico (cartilagens cuneiformes/aritenóideas redundantes e epiglote tubular em ômega), enquanto o hemangioma gera estridor bifásico e lesão expansiva subglótica.
• –Laringite estridulosa / crupe viral: tem curso autolimitado de 3 a 5 dias, tosse ladrante súbita à noite e boa resposta à dexametasona sistêmica, ao contrário do hemangioma subglótico, que persiste e progride ao longo de semanas.