Em sua primeira avaliação oftalmológica, lactente com 2 meses de idade cronológica, nascido prematuro extremo de 28 semanas, apresenta retinopatia da prematuridade (ROP) grau III em zona I. A conduta terapêutica adequada é:
A terapia antiangiogênica utiliza antagonistas (inibidores) do VEGF, como ranibizumabe e bevacizumabe, para frear a proliferação vascular, e não agonistas, que estimulariam ainda mais os neovasos patológicos.
A presença de estágio 3 em zona I configura Doença Tipo 1, situação de alto risco de descolamento de retina que exige tratamento definitivo em até 72 horas, inviabilizando qualquer conduta expectante por 15 dias.
O intervalo de 7 dias destina-se a casos de Doença Tipo 2 (vigilância estreita); na Doença Tipo 1 instalada, postergar o tratamento cirúrgico além de 72 horas associa-se à perda visual irreversível.
A fotocoagulação a laser da área retiniana avascular é a intervenção de escolha para ablação do tecido isquêmico e interrupção do estímulo neovascular na Doença Tipo 1.
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Comentário
Pediatria › Período Neonatal: Doenças Neurológicas e Sensoriais › Retinopatia da Prematuridade e Triagem Sensorial
O que decide a resposta
"Apresenta retinopatia da prematuridade (ROP) grau III em zona I." O achado preenche critério de Doença Tipo 1 pelo estudo ETROP (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity), que impõe tratamento ablativo da retina em até 72 horas.
A conduta estabelecida e segura é a ablação da retina avascular por fotocoagulação a laser.
Raciocínio clínico
A classificação do ETROP divide a ROP em grupos com e sem indicação cirúrgica imediata:
- –Doença Tipo 1 (tratar em até 72h): Zona I em qualquer estágio com doença plus; Zona I em estágio 3 (com ou sem plus); Zona II em estágio 2 ou 3 com doença plus.
- –Doença Tipo 2 (apenas vigilância seriada): Zona I em estágios 1 ou 2 sem plus; Zona II em estágio 3 sem plus.
Como este caso apresenta estágio 3 em zona I, a conduta expectante com reavaliação em 7 ou 15 dias está contraindicada pelo risco iminente de descolamento de retina (estágios 4 e 5) e perda visual irreversível.
Resta definir a modalidade de intervenção. O laser é a terapia ablativa padrão. A injeção intravítrea é feita com antagonistas de VEGF (anti-VEGF), e não com agonistas, o que elimina qualquer dúvida sobre a indicação do laser.
Por que acontece
A retina prematura não vascularizada sofre isquemia progressiva e passa a superexpressar fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Esse excesso gera neovascularização patológica desordenada com proliferação fibrovascular (estágio 3).
A fotocoagulação a laser queima e destrói as células da retina avascular hipóxica periférica, suprimindo o estímulo angiogênico e levando à regressão dos neovasos.
Conduta
O tratamento de escolha para Doença Tipo 1 é a fotocoagulação a laser diodo transpupilar de toda a retina avascular periférica, realizada em até 72 horas após a indicação, sob sedação ou anestesia geral, conforme as Diretrizes Brasileiras da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO).
A terapia medicamentosa intraocular aceita utiliza anti-VEGF (como ranibizumabe ou bevacizumabe) em casos selecionados — especialmente zona I agressiva posterior —, exigindo acompanhamento oftalmológico prolongado pelo risco de reativação tardia da doença.
Não adiar a conduta com retorno ambulatorial simples em 7 a 15 dias diante de Doença Tipo 1: o intervalo prolongado coincide com a janela de tração cicatricial e descolamento retiniano.
Como isso cai nas provas
- –Doença Tipo 1 versus Doença Tipo 2 (ETROP): a Tipo 1 exige intervenção imediata em ≤ 72 horas (qualquer zona I com plus, zona I grau 3, ou zona II graus 2-3 com plus). A Tipo 2 dispensa intervenção imediata e permite reavaliação seriada em 3 a 7 dias.
- –Antagonista de VEGF versus agonista: a prova troca o prefixo farmacológico. A terapia intravítrea usa anticorpos monoclonais inibidores da angiogênese (bloqueadores do VEGF), nunca substâncias indutoras de neovascularização.
- –Critérios de triagem neonatal: a triagem da SBP/CBO é indicada para recém-nascidos com peso de nascimento ≤ 1.500 g ou idade gestacional ≤ 32 semanas (ou instáveis com fatores de risco), com primeiro exame de fundo de olho entre a 4ª e a 6ª semana de vida.
Para memorizar
- –Zona I estágio 3 = Doença Tipo 1 = intervenção imediata (em até 72h)
- –Tratamento padrão-ouro: fotocoagulação a laser da retina avascular
- –Opção farmacológica intraocular: ANTAgonista de VEGF (anti-VEGF), nunca agonista
- –Reavaliação semanal é exclusiva para Doença Tipo 2 (sem indicação cirúrgica imediata)
- –Triagem padrão: peso de nascimento ≤ 1.500 g ou idade gestacional ≤ 32 semanas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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