O que decide a resposta

"Lactente de 1 mês, prematuro extremo de 27 semanas [...] com bom crescimento pôndero-estatural e sem histórico clínico de apneias." Aos 30 dias de vida, todo recém-nascido prematuro estável e tolerando dieta enteral deve iniciar a suplementação profilática de ferro, independentemente dos níveis hematimétricos da anemia da prematuridade assintomática.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro típico de anemia da prematuridade: queda progressiva da hemoglobina nas primeiras semanas de vida decorrente da transição para a respiração aérea, menor meia-vida das hemácias neonatais e produção transitória e insuficiente de eritropoietina. A medula é hiporregenerativa, refletida no índice reticulocitário baixo (0,3%).

O ponto crucial é que o bebê está clinicamente estável: ganha peso adequadamente, não apresenta eventos de apneia, taquipneia ou necessidade de suporte ventilatório. Dessa forma, afasta-se a necessidade de transfusão de concentrado de hemácias, reservada para limiares mais baixos de hemoglobina ou na vigência de sintomas de hipóxia tecidual.

A administração de eritropoietina não reverte anemia estabelecida de forma aguda e não reduz a necessidade de transfusões tardias de modo custo-efetivo nessa fase. A conduta indispensável ao completar 30 dias de vida é a introdução do ferro medicinal para prevenir a depleção precoce das reservas corporais, cuja incorporação ocorre majoritariamente no terceiro trimestre de gestação.

Por que acontece

O feto acumula a maior parte do seu estoque de ferro nas últimas semanas de gestação, que foram interrompidas pelo parto com 27 semanas. Associado ao ritmo acelerado de crescimento pôndero-estatural pós-natal, o ferro corpóreo esgota-se rapidamente entre a 4ª e a 8ª semana se não houver reposição exógena.

Conduta

Iniciar suplementação de ferro elementar aos 30 dias de vida, via oral, mantendo até o final do primeiro ano, com continuidade até os 2 anos na dose de 1 mg/kg/dia, conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2021).

Para prematuros com peso de nascimento inferior a 1.000 g, a SBP preconiza 4 mg/kg/dia de ferro elementar; entre 1.000 g e 1.499 g, 3 mg/kg/dia; e entre 1.500 g e 2.499 g, 2 mg/kg/dia (a Academia Americana de Pediatria engloba a faixa de 2 a 4 mg/kg/dia).

Não indicar transfusão de hemácias apenas pelo valor isolado de Hb = 9 g/dL em prematuro assintomático, tolerando dieta e sem suporte de oxigênio, pois a hemoterapia neonatal carrega riscos infecciosos, sobrecarga volêmica e imunomodulação sem benefício clínico comprovado nesse cenário.

Como isso cai nas provas

Anemia do prematuro costuma ser explorada em duas frentes: a indicação de transfusão versus o início da profilaxia com ferro.

• –Anemia da prematuridade assintomática com Hb entre 7 e 10 g/dL se confunde com anemia sintomática: o diferencial é a estabilidade clínica — a ausência de apneias, taquicardia persistente e ganho de peso adequado afasta a transfusão e mantém a conduta conservadora com profilaxia de ferro.
• –Doença hemolítica perinatal versus anemia da prematuridade: a hemólise cursa com reticulocitose marcante e hiperbilirrubinemia indireta precoce nas primeiras 24–48 horas de vida; já a anemia da prematuridade é hiporregenerativa (reticulócitos baixos ou normais) e de instalação tardia (4 a 10 semanas).