Idosa de 65 anos comparece à consulta com história de fadiga, gengivorragia ocasional, ao escovar os dentes, de início há três dias. Ao exame físico, petéquias e equimoses na pele – mais evidentes nas nádegas e nos membros inferiores, mas sem visceromegalias ou linfadenopatias. Nega uso de drogas. O hemograma revela: hemoglobina = 13g/dL, leucócitos = 8.350/mm3 e plaquetas = 47.000/mm3. O diagnóstico mais provável e seu tratamento, respectivamente, são:
A púrpura de Henoch-Schönlein é uma vasculite de pequenos vasos mediada por IgA e cursa com contagem de plaquetas normal ou aumentada, não justificando a trombocitopenia de 47.000/mm³.
O quadro clínico e laboratorial define PTI e, como a contagem de plaquetas é superior a 30.000/mm³ sem hemorragias graves, a conduta inicial recomendada é a observação clínica estrita.
Além de a doença não ser Henoch-Schönlein devido à presença de plaquetopenia, o tratamento de primeira linha dessa vasculite não inclui corticoterapia de rotina para quadros cutâneos puros.
Embora o diagnóstico de PTI esteja correto, a corticoterapia com prednisona 1 mg/kg/dia é reservada para contagens plaquetárias inferiores a 20.000-30.000/mm³ ou na presença de sangramentos de maior gravidade.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios da Hemostasia e Desordens Trombóticas › Plaquetopenias
O que decide a resposta
"Plaquetas = 47.000/mm3" e "gengivorragia ocasional, ao escovar os dentes, de início há três dias". A contagem de 47.000 plaquetas/mm³ supera o limiar de 30.000/mm³ estabelecido para início de corticoterapia no adulto com sangramento mucoso leve, definindo a observação clínica como conduta inicial.
Raciocínio clínico
O hemograma evidencia uma plaquetopenia isolada, com série vermelha e leucócitos rigorosamente normais, associada a sangramento mucocutâneo e ausência de organomegalias ou linfadenopatias. Esse conjunto afasta causas secundárias evidentes (leucemias, linfomas, hiperesplenismo) e aponta diretamente para a púrpura trombocitopênica imune (PTI).
A púrpura de Henoch-Schönlein (vasculite por IgA) entra no diagnóstico diferencial pelas lesões cutâneas concentradas em nádegas e membros inferiores, mas é descartada pelo hemograma: trata-se de uma vasculite de pequenos vasos que cursa com contagem de plaquetas normal ou elevada, nunca com plaquetopenia.
Definido o diagnóstico de PTI, a decisão terapêutica depende da gravidade do sangramento e do número de plaquetas. O sangramento restringe-se a gengivorragia leve provocada pela escovação e a contagem plaquetária está acima do ponto de corte crítico (≥ 30.000/mm³). Portanto, a conduta correta é o seguimento clínico ambulatorial, poupando a paciente da toxicidade dos corticosteroides.
Por que acontece
Na PTI, autoanticorpos IgG contra glicoproteínas da membrana plaquetária (como GPIIb/IIIa) levam à opsonização e à fagocitose prematura das plaquetas pelo sistema reticuloendotelial esplênico.
Com contagens acima de 30.000/mm³, a hemostasia primária preserva competência funcional suficiente para impedir hemorragias espontâneas graves no sistema nervoso central ou no trato gastrointestinal, justificando a segurança da observação.
Conduta
Observação clínica com orientações de alerta para sangramentos maiores e repetição seriada do hemograma em regime ambulatorial, conforme a diretriz da American Society of Hematology (ASH 2019) e o Consenso Internacional de PTI.
Não prescrever corticoterapia sistêmica neste momento: o uso de prednisona 1 mg/kg/dia fica reservado aos pacientes com plaquetas < 20.000 a 30.000/mm³ ou com manifestações hemorrágicas clinicamente relevantes (sangramento gastrointestinal ativo, hematúria macroscópica, sangramentos mucosos copiosos).
Evitar também o uso de anti-inflamatórios não esteroidais, antiagregantes e procedimentos invasivos não essenciais enquanto as plaquetas estiverem reduzidas.
Como isso cai nas provas
- –Púrpura de Henoch-Schönlein (vasculite por IgA): manifesta-se com púrpura palpável em nádegas e membros inferiores, mas apresenta plaquetas normais ou elevadas, além de poder cursar com artrite, dor abdominal e glomerulonefrite; a PTI cursa com plaquetopenia verdadeira.
- –PTI com indicação de corticoide: o corte de intervenção é a contagem de 30.000 plaquetas/mm³; abaixo desse número (ou na presença de sangramento moderado a grave), inicia-se corticoide, enquanto contagens ≥ 30.000/mm³ sem sangramento exuberante recebem apenas acompanhamento.
Para memorizar
- –Plaquetopenia isolada + exame físico sem visceromegalias = pensar em PTI
- –Henoch-Schönlein é vasculite: plaquetas são normais ou altas
- –Limiar de tratamento na PTI do adulto: < 30.000 plaquetas/mm³ ou sangramento significativo
- –Plaquetas ≥ 30.000/mm³ com sangramento mucoso mínimo = observação clínica
- –Primeira linha farmacológica quando indicada = prednisona 1 mg/kg/dia ou dexametasona
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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