Menino de 1 ano e 10 meses é levado à consulta ambulatorial pelos responsáveis. Estes se queixam de que ele apresenta comportamento estranho. Os responsáveis relatam que o filho parece não se importar com eles, que seu comportamento é aéreo, não sorri, nem faz contato visual; quando chamado pelo nome não responde, apesar de parecer ser sensível a sons altos. Segundo eles, o menino não se interessa por outras crianças, nem demonstra suas vontades, apontando para objetos ou verbalizando seus desejos. Devido à suspeita de déficit auditivo, foi realizada uma audiometria infantil comportamental, que teve resultado normal. Na avaliação do desenvolvimento, houve atraso nos eixos pessoal-social e linguagem pela escala de Denver-II e escore de 10 pontos pela escala M-CHAT-R/F. Em relação ao caso, o diagnóstico mais provável e a conduta adequada, respectivamente, são:
O quadro decorre de prejuízo qualitativo da interação social e comunicação, definidor de TEA e incompatível com TDAH; além disso, o uso de psicoestimulantes como metilfenidato é contraindicado antes dos 4 a 6 anos.
A sintomatologia e o escore de 10 no M-CHAT-R/F apontam para TEA de alto risco, exigindo encaminhamento imediato ao neuropediatra para confirmação diagnóstica e inserção precoce em terapias de neurodesenvolvimento.
Os sintomas relatados não correspondem ao perfil de TDAH, mas sim ao espectro autista, e a atitude expectante diante de atrasos evidentes de desenvolvimento não é conduta aceitável.
Embora o diagnóstico sindrômico seja TEA, a conduta de aguardar até os 36 meses atrasa o acesso às terapias comportamentais e fonoaudiológicas, desperdiçando a janela crítica de neuroplasticidade.
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Comentário
Pediatria › Avaliação e Transtornos do Comportamento na Infância e... › Transtorno do Espectro Autista
O que decide a resposta
"Atraso nos eixos pessoal-social e linguagem pela escala de Denver-II e escore de 10 pontos pela escala M-CHAT-R/F." No rastreio do M-CHAT-R/F, a pontuação vai de 0 a 20: escores de 8 a 20 pontos indicam alto risco para Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que dispensa a entrevista de seguimento e exige encaminhamento imediato para avaliação diagnóstica especializada e intervenção precoce, sem postergar a conduta.
Raciocínio clínico
O paciente tem 1 ano e 10 meses (22 meses) e preenche os dois pilares diagnósticos do TEA segundo o DSM-5: prejuízo persistente na comunicação social recíproca e padrões restritos e repetitivos de comportamento ou interesses sensoriais. A ausência de sorriso social, o não atendimento ao ser chamado pelo nome, o contato visual nulo, a falta de interesse por pares e a ausência do ato de apontar (atenção compartilhada) caracterizam o déficit de interação social. A hiper-reatividade a sons altos fecha o componente de sensibilidade sensorial atípica.
A audiometria normal afasta a perda auditiva neurossensorial ou condutiva, que seria o principal diferencial biológico para o atraso de linguagem e o não atendimento ao nome.
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) não explica o quadro: seus sintomas cardinais são desatenção, hiperatividade motora e impulsividade, não déficit primário de comunicação social, intenção comunicativa ou contato visual. Além disso, o diagnóstico de TDAH não é firmado nessa faixa etária.
Entre as condutas para TEA, aguardar até 36 meses para reavaliar (alternativa D) é uma conduta danosa, pois perde a janela de maior neuroplasticidade cerebral; o correto é o encaminhamento ágil ao especialista (neuropediatra ou psiquiatra infantil) e início de intervenção multiprofissional.
Por que acontece
No TEA ocorrem alterações no neurodesenvolvimento com desregulação da conectividade e poda sináptica em circuitos frontoestriatais e têmporo-parietais, responsáveis pela cognição social e pela "teoria da mente" (capacidade de inferir estados mentais alheios). A hiporresponsividade ao chamado verbal somada à hiper-reatividade a ruídos decorre de um processamento sensorial atípico nas vias talamocorticais, e não de defeito no aparelho auditivo periférico.
Conduta
Diante de rastreio positivo (M-CHAT-R/F ≥ 8), a conduta imediata é o encaminhamento para avaliação médica especializada (neuropediatria ou psiquiatria da infância) e início precoce das intervenções terapêuticas interdisciplinares (fonoterapia, terapia ocupacional com integração sensorial e intervenção comportamental baseada em ABA), conforme preconiza a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2023) e a Linha de Cuidado do Ministério da Saúde.
Nunca adotar a postura de "esperar o tempo da criança" ou postergar intervenções aguardando marcos como 36 meses ou idade escolar: quanto mais precoce o estímulo mediado pela neuroplasticidade, melhor o prognóstico cognitivo e adaptativo global.
Como isso cai nas provas
Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH): o diferencial aqui se apoia na comunicação social; o TDAH apresenta agitação motora, desatenção e impulsividade preservando o contato visual, a intenção comunicativa e o ato de apontar, enquanto o TEA tem como núcleo o prejuízo na reciprocidade socioemocional e interesses restritos.
Deficiência auditiva: cursa com atraso de fala e não atendimento aos chamados, mas a criança preserva contato visual sustentado, busca comunicação por gestos expressivos (aponta para pedir) e falha na audiometria comportamental.
Para memorizar
- –Ausência de contato visual + ausência de apontar (atenção compartilhada) + não atender ao nome = sinais de alerta para TEA
- –M-CHAT-R/F: 0-2 baixo risco, 3-7 moderado, 8-20 alto risco
- –Alto risco (≥ 8): encaminhamento imediato e estimulação precoce, sem esperar
- –Audiometria normal descarta causa periférica para a ausência de resposta ao nome
- –TDAH não causa prejuízo primário na comunicação recíproca nem se diagnostica aos 22 meses
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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