O conhecimento adequado da corionicidade e amniocidade é fundamental para o acompanhamento das gestações gemelares, já que existem algumas complicações que são singulares e específicas ao tipo de gestação gemelar. Dessa forma, uma complicação específica da gravidez monoamniótica é:
A morte unifetal pode acontecer em gestações gemelares dicoriônicas ou monocoriônicas, não sendo exclusiva da monoamniocidade.
Gêmeos acolados (siameses) originam-se da divisão embrionária tardia e incompleta após o 13º dia pós-fecundação, ocorrendo unicamente em cavidade monoamniótica.
O crescimento fetal discordante é observado em qualquer gestação múltipla, decorrente de insuficiência placentária seletiva em dicoriônicas ou de anastomoses desiguais em monocoriônicas.
A síndrome de transfusão feto-fetal é uma entidade patognomônica da gestação monocoriônica, expressando-se tipicamente na variante diamniótica pela discrepância volumétrica de líquido entre duas cavidades separadas.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Medicina Fetal › Alterações do Líquido Amniótico e Malformações
O que decide a resposta
"Uma complicação específica da gravidez monoamniótica é": a ocorrência de gêmeos acolados (conjugados ou siameses) exige, obrigatoriamente, que ambos os conceptos compartilhem a mesma cavidade amniótica, originando-se de uma divisão embrionária tardia e incompleta.
Raciocínio clínico
A identificação da corionicidade e da amniocidade define o risco obstétrico da gestação múltipla. Cada configuração anatômica carrega riscos gerais e complicações exclusivas:
Morte fetal intrauterina e restrição de crescimento fetal com discordância de peso podem incidir sobre qualquer gestação gemelar, seja ela dicoriônica ou monocoriônica. Não são, portanto, eventos específicos da monoamniocidade.
A síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) decorre do desbalanço no fluxo através de anastomoses vasculares placentárias e caracteriza as gestações monocoriônicas diamnióticas (critério diagnóstico clássico pelo estadiamento de Quintero: oligoidrâmnio no doador com maior bolsão vertical < 2 cm e polidrâmnio no receptor com maior bolsão > 8 cm, o que pressupõe cavidades amnióticas separadas).
Já os gêmeos acolados e o entrelaçamento de cordões umbilicais são complicações restritas à gestação monocoriônica monoamniótica, pois dependem da ausência completa de membrana divisória entre os fetos.
Por que acontece
A clivagem do blastocisto entre o 8º e o 12º dia pós-fertilização produz uma gestação monocoriônica e monoamniótica íntegra. Quando a divisão do disco embrionário ocorre após o 13º dia, essa separação é incompleta, resultando na fusão de segmentos anatômicos dos fetos em uma cavidade amniótica única.
Conduta
O diagnóstico de gêmeos acolados deve ser estabelecido precocemente pela ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre, avaliando sítios de fusão e compartilhamento de órgãos nobres (como toracópagos, onfalópagos ou craniópagos), complementada por ecocardiografia fetal e ressonância magnética conforme a Febrasgo 2021.
O seguimento impõe planejamento multidisciplinar para definir a viabilidade e o prognóstico pós-natal. Nos casos viáveis com continuidade da gestação, a resolução é por cesariana eletiva programada, em geral entre 34 e 36 semanas, evitando o trabalho de parto espontâneo pelo risco impeditivo de distocia e ruptura uterina.
Não se deve conduzir trabalho de parto por via vaginal quando houver gêmeos acolados viáveis, sob risco de acidentes mecânicos graves e tocotraumatismos materno-fetais catastróficos.
Como isso cai nas provas
Gestações múltiplas são cobradas quanto ao momento da divisão embrionária e às afecções exclusivas de cada subtipo:
- –Gêmeos acolados versus Síndrome de Transfusão Feto-Fetal: a STFF é complicação da monocorionicidade (habitualmente diamniótica, necessitando de membrana para demonstrar a sequência oligo-polidrâmnio de Quintero), enquanto os gêmeos acolados e o entrelaçamento de cordões exigem a monoamniocidade.
- –Monocoriônica diamniótica versus Monocoriônica monoamniótica quanto à cronologia da clivagem: a diamniótica divide entre o 4º e o 8º dia pós-fertilização; a monoamniótica divide entre o 8º e o 12º dia; a divisão após o 13º dia gera gêmeos acolados.
Para memorizar
- –Clivagem até o 3º dia: dicoriônica e diamniótica
- –Clivagem do 4º ao 8º dia: monocoriônica e diamniótica
- –Clivagem do 8º ao 12º dia: monocoriônica e monoamniótica
- –Clivagem após o 13º dia: gêmeos acolados (monoamniótica incompleta)
- –Complicações exclusivas de monoamniótica: entrelaçamento de cordão e gêmeos acolados
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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