O que decide a resposta

"DUM em 07/01/2020" até a data do atendimento em 08/09/2020 resulta na conta: 24 dias de janeiro + 29 dias de fevereiro (2020 bissexto) + 31 de março + 30 de abril + 31 de maio + 30 de junho + 31 de julho + 31 de agosto + 8 de setembro = 245 dias ÷ 7 = 35 semanas.

A idade gestacional de 35 semanas com bolsa rota há 10h define resolução da gestação (contraindicando tocólise), com profilaxia para EGB obrigatória pela prematuridade (< 37 semanas com rastreio desconhecido) e via vaginal preferencial por ocitocina.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) pré-termo tardia, com dinâmica uterina ainda incipiente (1 contração fraca em 10 minutos) e dilatação cervical de 3 cm com 80% de esvaecimento.

A primeira decisão diante de RPMO é avaliar a idade gestacional. Atingido o marco de ≥ 34 semanas, os riscos de infecção ovular e neonatal superam os benefícios de prolongar a gravidez. A conduta expectante, a tocólise e a cerclagem estão fora de cogitação, eliminando as alternativas B e C.

Definida a interrupção, define-se a via de parto e a proteção infecciosa. A RPMO não é indicação de cesariana per se: o feto está hígido (BCF 142 bpm) e o colo é favorável à indução com ocitocina.

Como o parto ocorrerá com menos de 37 semanas e não há resultado documentado de cultura para Streptococcus agalactiae (EGB), a profilaxia intraparto para EGB é mandatória, tornando a conduta da alternativa A a escolha correta.

Por que acontece

A integridade das membranas atua como barreira física contra a ascensão de patógenos vaginais para a cavidade amniótica. Rompida a barreira em feto pré-termo, a exposição prolongada eleva a morbimortalidade por sepse neonatal precoce por EGB, justificando a antibioticoterapia intraparto e a resolução sem postergação a partir de 34 semanas.

Conduta

Internação em centro obstétrico, instituição de penicilina cristalina intravenosa (dose de ataque de 5 milhões UI, seguida de 2,5 a 3 milhões UI a cada 4 horas até o clampeamento do cordão) ou ampicilina (2 g ataque, depois 1 g 4/4h) para prevenção de sepse neonatal por EGB, conforme o protocolo do CDC e FEBRASGO 2021.

A indução e condução do trabalho de parto deve ser feita com infusão contínua de ocitocina, monitorando dinâmica uterina e frequência cardíaca fetal.

Não realizar tocólise nem antibioticoterapia para prolongamento de latência (esquema de Mercer), pois a conduta conservadora é restrita aos casos abaixo de 34 semanas sem infecção. Também não indicar cesariana por ausência de distócia, sofrimento fetal ou outra contraindicação ao parto transpélvico.

Como isso cai nas provas

RPMO pré-termo costuma ser contrastada com duas situações limítrofes:

• –RPMO < 34 semanas sem infecção: aqui a conduta é conservadora com corticoterapia antenatal, sulfato de magnésio se < 32 semanas e antibioticoterapia de latência (ampicilina + azitromicina/eritromicina). O que separa deste caso é a idade gestacional (≥ 34 semanas indica parto imediato).
• –Corioamnionite clínica: marcada por febre materna (≥ 37,8°C ou ≥ 38,0°C) acompanhada de taquicardia materna, taquicardia fetal, útero doloroso ou líquido fétido. Na presença desse quadro em qualquer idade gestacional, a interrupção é imediata com esquema terapêutico (ampicilina + gentamicina), sem espaço para expectativa.