O que decide a resposta

A chave está no comando: "em uma paciente de risco habitual, é recomendada pela OMS, a realização rotineira de:".

A única intervenção recomendada universalmente para todas as parturientes é o manejo ativo do terceiro período com ocitocina profilática (10 UI IM) para prevenção de hemorragia pós-parto. As demais condutas citadas (clampeamento precoce, episiotomia e punção venosa profilática) são intervenções que as diretrizes desaconselham realizar de forma rotineira no parto de risco habitual.

Raciocínio clínico

O modelo assistencial preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde prioriza a desmedicalização do parto de evolução fisiológica, banindo práticas intervencionistas indiscriminadas.

O clampeamento do cordão não deve ser precoce: o padrão é o clampeamento oportuno/tardio (entre 1 e 3 minutos de vida ou após a cessação da pulsação), que garante aporte adicional de ferro e reduz anemia no primeiro ano de vida do recém-nascido.

A episiotomia profilática não protege o assoalho pélvico e aumenta a dor e a perda sanguínea materna. Seu uso deve ser estritamente restritivo. Da mesma forma, a obtenção rotineira de acesso venoso periférico em parturiente de baixo risco restringe a mobilidade da mulher sem benefício clínico demonstrado.

Por outro lado, o terceiro período (secundamento) é a fase crítica para o surgimento de sangramento volumoso. A profilaxia medicamentosa com uterotônico é a intervenção isolada mais eficaz para evitar a atonia uterina, motivo pelo qual é recomendada para 100% dos partos vaginais.

Por que acontece

A atonia uterina é responsável por até 80% das hemorragias pós-parto.

A ocitocina exógena liga-se a receptores miometriais e deflagra contrações uterinas vigorosas logo após a saída fetal, propiciando a oclusão mecânica dos vasos espiralados miometriais pelas chamadas "ligaduras vivas de Pinard" e acelerando o descolamento e a expulsão da placenta.

Conduta

Segundo as diretrizes de assistência intraparto da OMS (2018) e a Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal do Ministério da Saúde:

No terceiro período do trabalho de parto, realizar o manejo ativo com ocitocina 10 UI por via intramuscular logo após o nascimento (ou no desprendimento do ombro anterior), associada ao clampeamento oportuno do cordão (1 a 3 minutos) e tração controlada do cordão umbilical com manobra de contrachoque suprapúbico.

Evitar a cateterização venosa profilática em gestantes de risco habitual, assegurando livre movimentação e dieta líquida, e abolir a episiotomia de rotina, a tricotomia e o enema.

Como isso cai nas provas

A temática de boas práticas na assistência ao parto costuma opor condutas ativas recomendadas àquelas categorizadas como rotinas desnecessárias ou prejudiciais:

• –Clampeamento imediato vs. clampeamento tardio: o clampeamento imediato (< 1 minuto) fica reservado para recém-nascidos não vigorosos que demandem reanimação imediata fora do campo cirúrgico ou em condições maternas específicas como isoimunização Rh com hidropsia; no parto habitual, o intervalo preconizado é de 1 a 3 minutos.

• –Episiotomia de rotina vs. episiotomia seletiva: a rotina é contraindicada pelas diretrizes por não prevenir lacerações graves de 3º e 4º graus; seu uso é de exceção (ex.: parto instrumentado complexo ou sofrimento fetal agudo terminal no período expulsivo).

• –Manejo ativo do 3º período vs. conduta expectante: a conduta expectante (aguardar saída espontânea da placenta sem uterotônico) duplica a incidência de perda sanguínea superior a 500 mL; por isso, a ocitocina 10 UI IM é mandatória em todas as parturientes.