O que decide a resposta

"A dosagem de FSH foi de 74mUI/mL." O valor de FSH elevado bem acima do corte de 25-40 mUI/mL define hipogonadismo hipergonadotrófico. Em mulher jovem (< 40 anos) com amenorreia secundária há mais de 4 meses, esse achado fecha o diagnóstico de insuficiência ovariana prematura (falência ovariana precoce).

Raciocínio clínico

A investigação de amenorreia secundária começa excluindo gestação (beta-HCG negativo) e disfunções de tireoide e prolactina (prolactina normal). O passo seguinte avalia o eixo gonadotrófico e a anatomia.

O ultrassom mostra útero presente e ovários de volume reduzido, o que afasta causas uterinas obstrutivas e sugere esgotamento do parênquima folicular.

O divisor de águas é o FSH:

• –FSH elevado (> 25-40 mUI/mL): causa gonadal/ovariana (hipogonadismo hipergonadotrófico). A resposta hormonal periférica falhou e a hipófise hiperestimula a gônada.
• –FSH baixo ou normal: causas hipotalâmicas (anorexia, estresse, exercício) ou hipofisárias (hipogonadismo hipogonadotrófico), ou anovulação crônica com estrogênio preservado (como na SOP).

Com FSH em 74 mUI/mL e ovários reduzidos, a perda da função folicular ovariana é inequívoca.

Por que acontece

Com o esgotamento precoce ou destruição dos folículos ovarianos, cessa a produção de estradiol e inibina B. Sem o feedback negativo desses hormônios sobre a hipófise e o hipotálamo, a secreção de gonadotrofinas (especialmente o FSH) dispara em níveis de padrão menopáusico.

Conduta

Confirmar a elevação do FSH com uma segunda dosagem após intervalo de 4 a 6 semanas, conforme o consenso da ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology).

A conduta terapêutica mandatória é a terapia de reposição hormonal (TRH) combinada com estrogênio e progestagênio (em quem tem útero), mantida até pelo menos a idade média da menopausa natural (~50 anos), para prevenção de osteoporose, proteção cardiovascular e melhora dos sintomas vasomotores e geniturinários.

Pesquisar causas associadas: cariótipo (já realizado neste caso), anticorpos antiadrenal e antitireoperoxidase para descartar síndrome poliglandular autoimune, além de rastreio para pré-mutação do gene FMR1 (síndrome do X Frágil).

Como isso cai nas provas

• –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) e anovulação crônica: cursam com amenorreia ou oligomenorreia em mulheres jovens, mas o FSH é normal ou baixo, frequentemente com relação LH/FSH invertida e ovários aumentados com múltiplos folículos ao ultrassom, oposto ao FSH de 74 mUI/mL com ovários reduzidos.
• –Amenorreia hipotalâmica funcional (anorexia nervosa, perda de peso extrema): o FSH e o LH estão reduzidos ou inapropriadamente normais (hipogonadismo hipogonadotrófico), e não marcadamente elevados.
• –Hímen imperfurado: causa de criptomenorreia que cursa como amenorreia primária com dor cíclica e abaulamento violáceo no intróito, nunca amenorreia secundária aos 24 anos.