Mulher de 36 anos, GIP0AI, com queixa de sangramento uterino anormal e infertilidade conjugal, busca atendimento no ambulatório de ginecologia. Realiza histeroscopia que identifica mioma de 2cm totalmente intracavitário com pedículo inserido na parede anterior uterina. A classificação desse mioma, de acordo com a FIGO (2011) e o tratamento mais adequado para esse caso, respectivamente, são:
O mioma pediculado e totalmente intracavitário é FIGO tipo 0, e a histeroscopia cirúrgica permite ressecção completa preservando a fertilidade.
A histerectomia é mutiladora para uma paciente jovem de 36 anos com queixa de infertilidade e desejo de gestar.
O mioma FIGO 8 é extrauterino ou não miometrial (ex.: cervical), e a histerectomia é incorreta diante do desejo reprodutivo.
A via cirúrgica (miomectomia histeroscópica) está adequada, mas a classificação FIGO é tipo 0, não tipo 8.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
O que decide a resposta
"Mioma de 2cm totalmente intracavitário com pedículo inserido na parede anterior uterina." A lesão inteiramente dentro da cavidade e pediculada corresponde à classificação FIGO tipo 0.
Somando isso ao contexto de "infertilidade conjugal" em mulher de 36 anos, a preservação do útero é mandatória, tornando a miomectomia histeroscópica o tratamento de escolha definitivo.
Raciocínio clínico
A classificação de miomas da FIGO (sistema PALM-COEIN) estratifica os submucosos em três grupos:
- –Tipo 0: 100% intracavitário, pediculado.
- –Tipo 1: submucoso com componente intramural < 50%.
- –Tipo 2: submucoso com componente intramural ≥ 50%.
Como o laudo histeroscópico descreve nódulo totalmente dentro da cavidade e pediculado, trata-se inequivocamente de um FIGO 0. Os miomas tipo 8, em contrapartida, são nódulos que não têm relação com o miométrio (como miomas cervicais ou parasíticos).
Definida a anatomia, a escolha cirúrgica passa pelo objetivo da paciente. Nossa paciente tem 36 anos, histórico de abortamento prévio e queixa de infertilidade. Propor histerectomia aqui anula qualquer chance reprodutiva futura, sendo contraindicada.
Para lesões FIGO 0 e FIGO 1 de até 3 a 4 cm, o acesso minimamente invasivo por via histeroscópica é a melhor conduta, pois retira a causa do sangramento e o fator anatômico de infertilidade preservando a integridade miometrial.
Por que acontece
O mioma submucoso protrui para o endométrio, aumentando a superfície sangrante e impedindo a contratilidade miometrial hemostática focal. Além disso, atua como corpo estranho intracavitário, induzindo inflamação endometrial local e distorção mecânica que prejudicam a implantação embrionária e explicam o quadro de infertilidade e abortamento prévio.
Conduta
Miomectomia histeroscópica, preferencialmente ambulatorial ou em centro cirúrgico com ressectoscópio mono ou bipolar sob distensão com meio apropriado (soro fisiológico para bipolar; manitol/glicina para monopolar).
Segundo as diretrizes da FEBRASGO e da AAGL (American Association of Gynecologic Laparoscopists), lesões submucosas FIGO 0 e 1 menores que 4 cm são a indicação clássica para ressecção histeroscópica em tempo único.
Não indicar histerectomia para pacientes com desejo reprodutivo ativo, nem embolização de artérias uterinas nesse subgrupo, pelo risco de insuficiência ovariana prematura e falhas de placentação em gestações futuras.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre as opções cirúrgicas depende da topografia do mioma e do desejo reprodutivo da paciente:
- –Mioma submucoso (FIGO 0 ou 1) vs. Mioma intramural (FIGO 3 ou 4): o submucoso aborda-se preferencialmente por via histeroscópica; o intramural sintomático com desejo reprodutivo exige miomectomia laparoscópica ou laparotômica.
- –Miomectomia histeroscópica vs. Ressecção de pólipo endometrial: o pólipo endometrial não invade a camada miometrial e tem aspecto glandular vascularizado à histeroscopia, enquanto o mioma tem consistência fibroelástica e rede vascular típica recoberta por endométrio atrófico.
- –Tipo 0 vs. Tipo 8: o tipo 0 é totalmente intracavitário e pediculado; o tipo 8 refere-se a miomas ectópicos/outros (cervicais ou parasíticos retroperitoneais).
Para memorizar
- –FIGO 0: 100% intracavitário, pediculado
- –FIGO 1: submucoso com invasão intramural < 50%
- –FIGO 2: submucoso com invasão intramural ≥ 50%
- –FIGO 8: outros sítios (colo uterino, ligamento largo, parasítico)
- –Desejo reprodutivo preservado + FIGO 0 de 2 cm = Miomectomia histeroscópica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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