Mulher de 34 anos com dismenorreia leve e dispareunia profunda, sem desejo de gravidez, realizou ressonância nuclear magnética da pelve, que evidenciou ovários desviados posteromedialmente, com focos hemorrágicos junto às suas superfícies mediais e espessamento dos ligamentos uterossacros. Nesse caso, o diagnóstico e o tratamento inicial que devem ser propostos respectivamente, são:
O diagnóstico é endometriose, mas o etinilestradiol é um estrogênio sintético, que estimularia o crescimento dos implantes endometriais ectópicos e agravaria a dor.
Os achados clínicos e de imagem confirmam endometriose profunda, sendo o dienogeste (progestagênio de uso contínuo) uma terapia médica de primeira linha para controle da dor.
O vaginismo cursa com espasmo da musculatura da entrada vaginal gerando dispareunia superficial e não produz alterações na ressonância magnética, como focos hemorrágicos e espessamento ligamentar.
Além do diagnóstico de vaginismo não corresponder aos achados anatômicos de endometriose na ressonância, o acetato de ulipristal é um modulador seletivo do receptor de progesterona indicado primariamente para sangramento uterino anormal por miomas.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Ovários desviados posteromedialmente, com focos hemorrágicos junto às suas superfícies mediais e espessamento dos ligamentos uterossacros." A descrição na ressonância magnética retrata aderências densas no compartimento posterior com o sinal dos kissing ovaries e acometimento retrocervical, fechando o diagnóstico de endometriose. Como a paciente não deseja engravidar, o manejo de primeira linha para dor é o bloqueio hormonal com dienogeste.
Raciocínio clínico
O quadro de dismenorreia e dispareunia profunda aponta para acometimento do compartimento pélvico posterior. O achado de ressonância com espessamento nodular de ligamentos uterossacros e medialização dos ovários com focos de sangramento intralesional é característico de endometriose profunda com aderências pelviperitoneais.
No diagnóstico diferencial, o vaginismo se caracteriza por contração involuntária da musculatura perineal que impede ou dificulta a penetração na intromissão (dispareunia de intróito/superficial), cursando com anatomia pélvica e ressonância magnética rigorosamente normais.
Definida a endometriose em mulher sem desejo gestacional imediato, a conduta inicial é o tratamento clínico medicamentoso para controle da dor e estabilização dos focos. O dienogeste (progestagênio) é padrão-ouro para esse fim; prescrever estrogênio isolado (etinilestradiol) forneceria substrato proliferativo para a doença e pioraria os sintomas.
Por que acontece
O tecido endometrial ectópico responde às variações hormonais cíclicas, sofrendo micro-hemorragias locais que geram processo inflamatório crônico. A resposta cicatricial subsequente causa fibrose retrátil, que traciona os ovários medialmente em direção ao fundo de saco e infiltra as terminações nervosas dos ligamentos uterossacros, gerando a dor ao coito profundo.
Conduta
O tratamento inicial de primeira linha para dor pélvica associada à endometriose em pacientes sem desejo reprodutivo imediato consiste na supressão ovariana com progestagênio isolado, como o dienogeste 2 mg/dia por via oral de uso contínuo, conforme as diretrizes da FEBRASGO e da ESHRE (2022). Alternativas viáveis de primeira linha incluem contraceptivos hormonais combinados contínuos ou o SIU-levonorgestrel.
Nunca se deve utilizar terapia estrogênica isolada, pois o estrogênio estimula diretamente a proliferação dos implantes ectópicos. O tratamento cirúrgico (laparoscopia) fica reservado para falha da terapia medicamentosa, estenoses de vias urinárias ou trato digestivo com risco obstrutivo, ou endometriomas ovarianos volumosos/suspeitos.
Como isso cai nas provas
- –Adenomiose: compartilha a dismenorreia secundária e o aumento de fluxo, mas a ressonância evidencia espessamento da zona juncional mioendometrial ≥ 12 mm em um útero aumentado e globoso, sem os focos hemorrágicos em ligamentos uterossacros típicos da endometriose.
- –Vaginismo: cursa com dor na penetração, porém restrita ao introito vaginal por espasmo reflexo do assoalho pélvico, sem dor profunda à mobilização e com exames de imagem normais.
Para memorizar
- –Dispareunia profunda + espessamento de ligamentos uterossacros = endometriose profunda
- –Ovários medializados (kissing ovaries) na RM indicam aderências pélvicas graves por endometriose
- –Paciente sem desejo gestacional: tratamento inicial é clínico com progestagênios (ex.: dienogeste) ou combinados
- –Estrogênio isolado estimula os implantes e é contraindicado
- –Cirurgia fica para falha do tratamento clínico ou risco obstrutivo de vísceras ocas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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