Mulher de 42 anos realiza EDA para investigação de plenitude pós-prandial e perda ponderal de 20% de seu peso em três meses, sem medidas dietéticas. O exame evidencia lesão ulcerosa Borrmann III, pré-pilórica, em pequena curvatura, 10cm abaixo da JEG. O histopatológico confirma células de anel de sinete. Após estadiamento, não foram encontradas evidências de metástases. O tratamento cirúrgico, nesse caso, deve consistir em:
Lesão gástrica antral/pré-pilórica com margem livre de 10 cm até a JEG autoriza gastrectomia subtotal, e o estadiamento locorregional curativo de lesão Borrmann III exige linfadenectomia a D2.
A gastrectomia total seria desnecessária para uma lesão distal com distância segura para a cárdia, e a linfadenectomia D3 agrega morbidade sem ganho de sobrevida em relação à D2.
Antrectomia isolada não confere margens oncológicas suficientes para o adenocarcinoma infiltrativo difuso, nem contempla a linfadenectomia regrada a D2.
A mucosectomia ou dissecção submucosa endoscópica (ESD) só é permitida em câncer gástrico precoce restrito à mucosa (T1a) ou submucosa superficial sem ulceração, sendo totalmente contraindicada em lesão ulcerada avançada (Borrmann III) e indiferenciada (anel de sinete).
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
"Lesão ulcerosa Borrmann III, pré-pilórica, em pequena curvatura, 10cm abaixo da JEG" e histopatológico com "células de anel de sinete". A localização distal (antral/pré-pilórica) a 10 cm da transição esofagogástrica permite obter uma margem cirúrgica proximal de segurança (≥ 6 a 8 cm para o padrão difuso) preservando o remanescente gástrico com gastrectomia subtotal, e a ressecção oncológica curativa de tumor gástrico avançado exige linfadenectomia a D2.
Raciocínio clínico
A localização tumoral dita a extensão da ressecção gástrica. Lesões do terço distal do estômago (antro e região pré-pilórica) são tratadas com gastrectomia subtotal, desde que haja margem proximal livre de neoplasia. A gastrectomia subtotal oferece a mesma sobrevida que a gastrectomia total para lesões distais, com menor morbimortalidade perioperatória e melhor estado nutricional a longo prazo.
O padrão histológico difuso de Lauren (células em anel de sinete) apresenta padrão infiltrativo e requer margem macroscópica de segurança maior (idealmente de 6 a 8 cm, contra 5 cm para o tipo intestinal). Como a lesão dista 10 cm da junção esofagogástrica (JEG), a ressecção subtotal é factível com margem segura.
Quanto ao compartimento linfonodal, o padrão-ouro de intenção curativa para adenocarcinoma gástrico invasivo é a linfadenectomia a D2 (remoção dos linfonodos perigástricos das cadeias 1 a 6 e dos ramos do tronco celíaco: artérias gástrica esquerda, hepática comum, esplênica e tronco celíaco).
A dissecção a D1 é incompleta para tumores avançados, e a dissecção a D3 (que adiciona linfonodos para-aórticos) eleva as complicações cirúrgicas sem benefício de sobrevida global demonstrado em ensaios clínicos.
Por que acontece
As células em anel de sinete (carcinoma difuso) perdem a expressão de E-caderina e infiltram submucosa e planos musculares além das bordas visíveis na endoscopia, sem coesão celular. Por isso, exigem margens de ressecção mais amplas e dissecção formal de linfonodos de segunda estação (D2), que contêm as principais vias de drenagem linfática gástrica antes da cisterna do quilo.
Conduta
Gastrectomia subtotal com linfadenectomia a D2 e reconstrução do trânsito gastrointestinal em Y de Roux (técnica de eleição para evitar gastrite por refluxo alcalino) ou Billroth II com enteroanastomose de Braun, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) e da Japanese Gastric Cancer Association (JGCA 2021).
A congelação de congelação peroperatória das margens gástricas proximal e distal é mandatória em tumores difusos.
Não realizar linfadenectomia a D3 de rotina pela ausência de ganho oncológico e excesso de complicações cirúrgicas; não indicar ressecção endoscópica em lesões invasivas (Borrmann III) e indiferenciadas.
Como isso cai nas provas
Gastrectomia total versus subtotal: a indicação de ressecção total recai sobre tumores de terço proximal ou terço médio com margem proximal insuficiente (< 5 cm para padrão intestinal e < 6 a 8 cm para difuso); lesões distais com margem adequada recebem gastrectomia subtotal.
Linfadenectomia D1 versus D2 versus D3: D1 é reservada a tumores precoces (T1a/T1b sem indicação endoscópica) ou casos paliativos; D2 é a resposta certa para tumor avançado com proposta curativa; D3 é considerada ampliação excessiva sem ganho de sobrevida comprovado.
Para memorizar
- –Tumor gástrico distal (antro/pré-pilórico) com margem livre = gastrectomia subtotal
- –Margem proximal de segurança: ≥ 5 cm no tipo intestinal e ≥ 6 a 8 cm no tipo difuso (anel de sinete)
- –Linfadenectomia curativa de escolha no Brasil e no mundo = D2
- –Linfadenectomia D3 aumenta complicações sem ganho de sobrevida (estudo JCOG 9501)
- –Reconstrução de preferência após gastrectomia subtotal = Y de Roux (evita refluxo biliar)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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