O que decide a resposta

"O exame evidencia lesão ulcerosa Borrmann III" e "O histopatológico confirma células de anel de sinete". A correlação direta desses dois conceitos resolve a questão: a lesão Borrmann III corresponde à forma úlcero-infiltrativa (bordos elevados e infiltrados na parede), e o achado histológico de células em anel de sinete define o adenocarcinoma gástrico do tipo difuso de Lauren.

Raciocínio clínico

A classificação macroscópica de Borrmann para o câncer gástrico avançado divide as lesões em quatro tipos principais:

• –Borrmann I: polipoide ou vegetante, bem delimitada da mucosa adjacente.
• –Borrmann II: ulcerada com bordos nítidos e elevados, sem infiltração da parede gástrica vizinha.
• –Borrmann III: úlcero-infiltrante, com bordos elevados e fundo ulcerado, porém infiltrando as bordas e a parede circundante de forma mal delimitada.
• –Borrmann IV: infiltrante difusa, espessando difusamente a parede do órgão com perda das pregas (linite plástica).

Na classificação histológica de Lauren, os adenocarcinomas gástricos se dividem em:

• –Tipo intestinal: forma estruturas glandulares tubulares, predomina em homens mais velhos, tem relação direta com atrofia gástrica, infecção crônica por H. pylori e metaplasia intestinal, e guarda melhor prognóstico.
• –Tipo difuso: caracterizado por células pouco coesas que infiltram a parede individualmente, com produção intracelular de mucina que rechaça o núcleo para a periferia (células em anel de sinete). É mais frequente em pacientes jovens e mulheres, associado à perda da expressão de E-caderina (CDH1), e confere pior prognóstico.

Por que acontece

As células em anel de sinete perdem a expressão de E-caderina (molécula de adesão intercelular), o que faz o tumor crescer por infiltração difusa entre as camadas da parede gástrica em vez de formar túbulos glandulares coesos. Macroscopicamente, essa infiltração progressiva das camadas submucosa e muscular sob uma base ulcerada produz os bordos espessados e infiltrados característicos do Borrmann III.

Conduta

Para o adenocarcinoma gástrico distal (pré-pilórico) ressecável e sem metástases à distância no estadiamento pré-operatório por tomografia contrastada de tórax, abdome e pelve (com ou sem videolaparoscopia estadiadora), o tratamento cirúrgico com intenção curativa consiste em gastrectomia subtotal com reconstrução preferencial em Y de Roux e linfadenectomia a D2 (dissecção que engloba as cadeias perigástricas e as ao longo dos ramos do tronco celíaco, com ressecção de no mínimo 16 linfonodos para estadiamento adequado, recomendando-se idealmente ≥ 25).

As diretrizes do National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2024) e o Consenso Brasileiro de Câncer Gástrico preconizam quimioterapia perioperatória (esquema FLOT: fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel) a partir do estágio cT2 ou cN+ em tumores ressecáveis.

Não se deve indicar gastrectomia total quando uma gastrectomia subtotal assegura margem cirúrgica proximal livre adequada (ao menos 5 cm para lesões do tipo difuso de Lauren), pois a gastrectomia total não confere ganho oncológico adicional no terço distal e acarreta maior morbimortalidade e perda nutricional.

Como isso cai nas provas

A classificação de Lauren confunde o tipo intestinal com o tipo difuso:

• –Tipo intestinal: sexo masculino, idade mais avançada, ambiente (H. pylori, metaplasia intestinal), formação de glândulas, macroscopia vegetante ou úlcero-vegetante (Borrmann I e II), melhor prognóstico.
• –Tipo difuso: mulheres jovens, células em anel de sinete, invasão submucosa precoce, macroscopia úlcero-infiltrante ou linite plástica (Borrmann III e IV), mutação do gene CDH1, pior prognóstico.

No diagnóstico diferencial histológico do trato gastrointestinal alto, o adenocarcinoma gástrico difuso se diferencia dos Tumores Estromais Gastrointestinais (GIST): o GIST origina-se das células intersticiais de Cajal na camada muscular própria, tem crescimento tipicamente submucoso/endofítico ou exofítico bem delimitado, sem padrão infiltrativo difuso de mucosa, e apresenta positividade imuno-histoquímica para CD117 (c-KIT) e DOG-1.