O que decide a resposta

"Obstrução do ducto hepático comum, situada a 1cm da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo". A distância decide diretamente: coto de hepático comum < 2 cm abaixo da confluência biliar, mantendo a confluência íntegra, define a lesão tipo E2 na classificação de Strasberg (equivalente ao Bismuth tipo II).

Raciocínio clínico

A classificação de Strasberg incorpora a clássica escala de Bismuth para definir as lesões do tipo E, que correspondem às oclusões ou transecções dos ductos biliares principais.

O divisor de águas entre E1 e E2 é o limite anatômico de 2 cm de ducto hepático comum remanescente abaixo da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo:

• –E1: estenose ou transecção deixando um coto de hepático comum ≥ 2 cm da confluência.
• –E2: estenose ou transecção com coto de hepático comum < 2 cm da confluência, com confluência preservada. Como a lesão está a 1 cm, ela é necessariamente E2.

Nas opções restantes do diferencial anatômico:

• –E3 ocorreria se não houvesse coto de hepático comum algum, isto é, a transecção estaria rente à confluência, embora os ductos direito e esquerdo ainda se comunicassem entre si.
• –E4 envolveria destruição da própria confluência, separando os ductos hepáticos direito e esquerdo.
• –E5 indicaria acometimento concomitante de um ducto setorial aberrante (mais comumente o direito posterior).

Por que acontece

A clipagem inadvertida ou queimadura térmica com eletrocautério do ducto hepático comum decorre da tração excessiva do infundíbulo vesicular ou confusão anatômica no trígono hepatocístico.

Com a oclusão ductal completa a 1 cm da carina biliar, a bile não progride para o colédoco distal, gerando hipertensão biliar a montante, dilatação progressiva das vias biliares intra-hepáticas e icterícia colestática progressiva sem peritonite ativa.

Conduta

O reparo definitivo exige uma hepaticojejunostomia em Y de Roux, realizada preferencialmente após controle de coleções e resolução do processo inflamatório local agudo (após 6 a 12 semanas do evento cirúrgico inicial, caso o diagnóstico tenha sido tardio).

Na fase aguda com icterícia e colangite ou grande dilatação, realiza-se descompressão biliar inicial por drenagem percutânea trans-hepática (ou CPRE se houver descontinuidade parcial passível de prótese).

Não tentar reconstrução biliar primária término-terminal por risco proibitivo de estenose cicatricial e isquemia das bordas biliares.

Como isso cai nas provas

Lesão de via biliar é cobrada de duas formas: identificação intraoperatória (conversão, colangiografia intraoperatória e drenagem ampla sem suturar no calor da inflamação) ou reconhecimento tardio de estenose com cobrança das classificações anatômicas:

• –Strasberg E1 versus E2: a distância de 2 cm da confluência separa os dois subtipos (E1 ≥ 2 cm; E2 < 2 cm).
• –Strasberg E3 versus E4: a comunicação entre os ductos hepáticos direito e esquerdo separa os dois (E3 mantém a comunicação na confluência; E4 tem confluência rompida com ductos isolados).
• –Coledocolitíase residual pós-operatória: manifesta-se com icterícia flutuante e dilatação de via biliar com cálculo intraluminal à colangiorressonância, enquanto a lesão iatrogênica cicatricial produz icterícia progressiva e término abrupto do calibre ductal na topografia dos clipes cirúrgicos.