O que decide a resposta

"Estenose esbranquiçada e friável na transição do 1/3 distal", somada a "doença do refluxo gastroesofágico há 20 anos", disfagia progressiva e "perda ponderal de mais de 10%". A mucosa friável e vegetante no terço distal, associada a sintomas de alarme em paciente com DRGE de longa data, sela o diagnóstico de adenocarcinoma de esôfago.

Raciocínio clínico

Uma paciente de 57 anos com refluxo por duas décadas e sobrepeso desenvolve disfagia mecânica para sólidos e perda ponderal superior a 10%. Esse quadro clínico exige investigação imediata para afastar neoplasia maligna de esôfago.

A endoscopia revelou uma lesão estenótica, esbranquiçada e friável no terço distal. A friabilidade ao toque do aparelho é sinal marcante de tecido tumoral neovascularizado e invasivo, e não de uma simples estenose péptica benigna (que seria lisa e regular).

O carcinoma espinocelular (CEC) acomete tipicamente os terços médio e superior e associa-se a tabagismo e etilismo, enquanto o adenocarcinoma surge no terço inferior sobre a mucosa metaplásica do esôfago de Barrett. A metaplasia de Barrett é a precursora, mas a biópsia de uma massa vegetante e estenótica friável com franca perda ponderal diagnostica o tumor invasivo.

Linfoma MALT é primário do tecido linfoide associado à mucosa gástrica e tuberculose esofagiana é entidade de exceção, geralmente por contiguidade mediastinal em imunodeprimidos.

Por que acontece

A exposição ácida e biliar crônica induz a substituição do epitélio escamoso estratificado por epitélio colunar com células caliciformes (metaplasia intestinal). O acúmulo continuado de mutações somáticas nessa mucosa de Barrett deflagra a sequência displasia-carcinoma, culminando na proliferação neoplásica invasiva que oclui o lúmen e sangra com facilidade ao contato.

Conduta

O primeiro passo é a confirmação histopatológica com múltiplas biópsias da lesão (mínimo de 6 a 8 fragmentos).

Confirmado o adenocarcinoma, o estadiamento sistêmico e locorregional é obrigatório antes de qualquer intervenção: tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve com contraste, associada a ecoendoscopia (EUS) para definir profundidade da invasão da parede esofágica (T) e acometimento linfonodal regional (N), além de PET-CT para rastreio de metástases à distância (M).

Para tumores localmente avançados (estádios cT2 a cT4a ou N positivo), o tratamento baseia-se em quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de esofagectomia transtorácica com linfadenectomia em dois campos (protocolo CROSS). Dilatações endoscópicas isoladas sem biópsia prévia são contraindicadas na suspeita de malignidade pelo risco elevado de perfuração tumoral.

Como isso cai nas provas

• –Adenocarcinoma versus Carcinoma Espinocelular (CEC): o adenocarcinoma localiza-se no terço distal e decorre de DRGE crônica, obesidade e esôfago de Barrett; o CEC acomete preferencialmente os terços proximal e médio, impulsionado por tabagismo e etilismo.
• –Adenocarcinoma invasivo versus Metaplasia de Barrett isolada: a metaplasia de Barrett é assintomática por si só ou cursa apenas com pirose crônica, sem causar disfagia mecânica, perda de mais de 10% do peso corporal ou massa friável estenótica à endoscopia.
• –Estenose péptica benigna versus Estenose neoplásica: a estenose péptica por refluxo apresenta mucosa lisa, concêntrica, sem friabilidade ou vegetações, e raramente induz perda de peso rápida e volumosa.