Idoso de 65 anos é internado com quadro de anasarca, proteinúria nefrótica e hipertensão arterial. A biópsia renal mostra, na microscopia ótica, espessamento da membrana basal e, na imunofluorescência, a presença de depósitos granulares de IgG e C3 com depósitos elétron-densos subepiteliais. A dosagem sérica de autoanticorpos anti-receptor de fosfolipase A2 tipo M positiva indica que a etiologia:
A nefropatia membranosa associada a neoplasias sólidas tipicamente cursa com anti-PLA2R sérico negativo.
O anticorpo anti-PLA2R é um marcador específico da forma primária (idiopática) da glomerulopatia membranosa, não de etiologias secundárias.
A presença do anticorpo anti-PLA2R aponta para a nefropatia membranosa primária (autoimune podocitária), o que exclui a necessidade de atribuir o quadro a causas secundárias.
Embora seja verdade que não está associada ao lúpus, a alternativa C é mais ampla e precisa ao afastar qualquer causa secundária, que é a definição clínica conferida pela positividade do anti-PLA2R.
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Comentário
Clínica Médica › Glomerulopatias e Tubulopatias › Síndrome Nefrótica
O que decide a resposta
"A dosagem sérica de autoanticorpos anti-receptor de fosfolipase A2 tipo M positiva". A presença do anti-PLA2R confirma o diagnóstico de nefropatia membranosa primária, indicando que a doença é autoimune renal específica e não secundária.
Raciocínio clínico
A biópsia renal com espessamento uniforme da membrana basal glomerular e depósitos granulares subepiteliais de IgG e C3 sela o diagnóstico histopatológico de nefropatia membranosa.
Diante de uma nefropatia membranosa, o passo decisivo é separar a forma primária das secundárias. As causas secundárias incluem neoplasias sólidas (pulmão, trato gastrointestinal, próstata), infecções (hepatite B, hepatite C, sífilis), lúpus eritematoso sistêmico (classe V) e medicamentos (AINEs, sais de ouro, penicilamina).
A identificação do anticorpo circulante contra o receptor de fosfolipase A2 tipo M (anti-PLA2R) — presente em cerca de 70% a 80% das formas idiopáticas — direciona a etiologia para a forma primária, descartando a dependência de um gatilho sistêmico secundário.
Por que acontece
O antígeno PLA2R é expresso constitutivamente na superfície dos podócitos. Anticorpos circulantes (predominantemente da subclasse IgG4) ligam-se a esse antígeno nativo, formando imunocomplexos in situ no espaço subepitelial. Isso ativa o complemento via complexo de ataque à membrana (C5b-9), causando dano à barreira de filtração e proteinúria nefrótica sem recrutar células inflamatórias para o glomérulo.
Conduta
O manejo baseia-se na estratificação de risco segundo a diretriz KDIGO 2021 para Doenças Glomerulares. Em pacientes de baixo risco, inicia-se bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA) e controle pressórico rigoroso por até 6 meses.
Nos casos de alto risco (proteinúria nefrótica persistente > 4 g/dia, declínio de função renal ou títulos muito elevados de anti-PLA2R), a terapia imunossupressora está indicada. As opções de primeira linha incluem rituximabe (esquema preferencial em diretrizes recentes) ou inibidores de calcineurina (tacrolimo ou ciclosporina), reservando-se o protocolo cíclico com ciclofosfamida e corticoide para apresentações de muito alto risco.
Devido à alta incidência de fenômenos tromboembólicos (principalmente trombose de veia renal), indica-se anticoagulação profilática plena se a albumina sérica estiver < 2,0-2,5 g/dL em pacientes com baixo risco de sangramento.
Como isso cai nas provas
Nefrite lúpica classe V vs. Nefropatia membranosa primária: ambas apresentam quadro membranoso na biópsia, mas o lúpus costuma exibir padrão full-house na imunofluorescência (IgG, IgA, IgM, C3 e C1q), depósitos subendoteliais/mesangiais adicionais e anti-PLA2R negativo.
Nefropatia membranosa secundária a neoplasia: manifesta-se tipicamente em idosos, com pesquisa de anti-PLA2R negativa e necessidade imperativa de rastreamento tumoral completo (colonoscopia, tomografias, PSA, mamografia).
Para memorizar
- –Espessamento de membrana basal + depósitos subepiteliais (IgG/C3) = nefropatia membranosa
- –Anti-PLA2R positivo = etiologia primária (afasta causas secundárias)
- –Anti-PLA2R negativo no idoso = rastrear neoplasia oculta e rever causas secundárias
- –Complicação vascular marcante: trombose de veia renal (avaliar anticoagulação se albumina < 2,0-2,5 g/dL)
- –Terapia inicial de imunossupressão no alto risco (KDIGO 2021): rituximabe
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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