O que decide a resposta

"PA = 90 x 60mmHg, FC = 122bpm e FC = 30irpm" (na verdade, frequência respiratória de 30 irpm). A combinação de FC > 120 bpm com queda da pressão arterial crava o diagnóstico de choque hemorrágico classe III segundo a tabela do ATLS.

A conta dos parâmetros numéricos define a faixa: uma FC de 122 bpm ultrapassa o teto de 120 bpm da classe II e entra no intervalo de 120 a 140 bpm, enquanto a PA sistólica de 90 mmHg marca o início da hipotensão, achado ausente nas classes I e II.

Raciocínio clínico

A classificação do ATLS divide a gravidade do choque hemorrágico com base no volume perdido estimado e na resposta fisiológica da vítima.

Na classe I, a perda volêmica é mínima (< 15%), sem alterações hemodinâmicas expressivas (FC < 100 bpm e PA normal).

Na classe II (perda de 15 a 30%), o organismo ativa mecanismos compensatórios adrenérgicos: a FC sobe para a faixa de 100 a 120 bpm e a vasoconstrição periférica estreita a pressão de pulso, mas a pressão arterial sistólica permanece normal.

Na classe III (perda de 31 a 40%, cerca de 1.500 a 2.000 mL), a perda supera a capacidade de compensação: a FC varia de 120 a 140 bpm, a frequência respiratória atinge 30 a 40 irpm e a pressão arterial cai. Nosso paciente preenche todos esses critérios.

Na classe IV (> 40% de perda volêmica), haveria colapso cardiovascular iminente, com FC > 140 bpm, anúria e letargia pronunciada.

Por que acontece

Até a perda de 30% da volemia, a elevação do tônus simpático sustenta a pressão arterial sistólica às custas de taquicardia e aumento da resistência vascular periférica.

Quando a hemorragia atinge a classe III, a queda maciça do retorno venoso e do débito cardíaco sobrepuja a vasoconstrição reflexa, provocando a descompensação hemodinâmica evidenciada pela hipotensão arterial.

Conduta

A prioridade no choque classe III é a ressuscitação hemostática simultânea à interrupção do sangramento, conforme preconizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support, 11ª edição).

O paciente requer acesso venoso periférico calibroso duplo e ressuscitação volêmica balanceada com cristaloides isotônicos aquecidos em alíquotas restritas, sem excesso hídrico que dilua fatores de coagulação ou resfrie o paciente. Amostras para tipagem sanguínea e provas cruzadas devem ser colhidas imediatamente, com preparo para início precoce de transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias e plasma).

Como a etiologia é hematêmese volumosa, impõe-se a estabilização hemodinâmica imediata associada a inibidor de bomba de prótons venoso e endoscopia digestiva alta precoce para hemostasia da fonte.

Como isso cai nas provas

• –Choque classe II versus classe III: a presença de hipotensão arterial sistólica separa as duas entidades. A classe II preserva a PA sistólica com FC de 100 a 120 bpm, enquanto a classe III apresenta hipotensão e FC de 120 a 140 bpm.
• –Choque classe III versus classe IV: a frequência cardíaca > 140 bpm e o nível de consciência francamente rebaixado (letargia/coma) marcam a classe IV, enquanto a classe III cursa com FC entre 120 e 140 bpm e ansiedade/agitação.