O que decide a resposta

"Hérnia femoral estrangulada com necrose segmentar de intestino delgado". A presença de sofrimento de alça com necrose transforma a cirurgia em campo contaminado após a ressecção entérica, o que contraindica o uso de próteses sintéticas convencionais. Dentre as técnicas teciduais (sem tela), apenas McVay alcança e oblitera o canal femoral.

Raciocínio clínico

O caso impõe dois desafios simultâneos: a topografia do defeito (hérnia femoral/crural) e a contaminação local (necrose com necessidade de ressecção intestinal).

As técnicas teciduais puras mais cobradas são Bassini, Shouldice e McVay. Tanto Bassini quanto Shouldice utilizam o ligamento inguinal como ponto de fixação inferior. Como o anel femoral situa-se abaixo do ligamento inguinal, essas técnicas deixam o canal femoral completamente aberto, sendo incapazes de tratar a hérnia crural.

A técnica de McVay contorna essa limitação ao ancorar o tendão conjunto (ou fáscia transversal) diretamente no ligamento de Cooper (ligamento pectíneo), descendo além do ligamento inguinal até a transição com a veia femoral. Por gerar grande tensão na linha de sutura, McVay exige uma incisão de relaxamento na lâmina anterior da bainha do reto abdominal.

Por que acontece

A hérnia femoral projeta-se através do anel femoral, um orifício rígido delimitado anteriormente pelo ligamento inguinal e posteriormente pelo ligamento de Cooper. Fixar tecidos ao ligamento inguinal não fecha a abertura crural que fica sob ele; somente a aproximação profunda em direção ao ligamento de Cooper sela esse trajeto.

Conduta

Laparotomia ou inguinotomia para redução herniária, enterectomia do segmento necrótico com anastomose primária e herniorrafia pela técnica de McVay, associada obrigatoriamente à incisão de relaxamento de Tanner na fáscia anterior do reto para mitigar a tensão tecidual.

Evita-se a colocação de prótese sintética de polipropileno (como telas planas ou plugs) na presença de necrose intestinal franca e contaminação bacteriana evidente, conforme preconizado pelo HerniaSurge Group e pelas diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), devido ao risco elevado de infecção crônica do sítio cirúrgico e necessidade de remoção tardia da tela.

Como isso cai nas provas

A hérnia femoral estrangulada em campo contaminado costuma gerar confusão com:

• –Técnica de Bassini: fixa o tendão conjunto ao ligamento inguinal, corrigindo exclusivamente hérnias inguinais (espaço miopectíneo superior) e deixando o canal femoral desprotegido.
• –Técnica de Shouldice: reparo inguinal em quatro planos com imbricação da fáscia transversal no ligamento inguinal; excelente para hérnia inguinal sem tela, mas ineficaz para o anel femoral.
• –Técnica de Lichtenstein: reparo com tela de polipropileno livre de tensão indicado para hérnias inguinais, cuja colocação no espaço pré-peritoneal crural é evitada na presença de contaminação enteral ativa.