O que decide a resposta

A definição anatômica da hérnia de hiato por deslizamento (tipo I): a transição esofagogástrica e a cárdia migram superiormente através do hiato esofágico diretamente para o mediastino posterior.

Raciocínio clínico

A classificação das hérnias de hiato anatômica divide os defeitos em quatro categorias principais:

• –Tipo I (deslizamento): a junção esofagogástrica (JEG) e a cárdia deslizam para cima do diafragma. Como o esôfago torácico distal corre no compartimento posterior do tórax, essa migração ocorre exclusivamente para o mediastino posterior.
• –Tipo II (paraesofágica pura ou por rolamento): a JEG permanece fixa na sua posição anatômica normal intra-abdominal, mas o fundo gástrico hernia ao lado do esôfago.
• –Tipo III (mista): combina elementos do tipo I e II, havendo migração simultânea da cárdia/JEG e do fundo gástrico para o tórax.
• –Tipo IV: há hérnia hiatal volumosa contendo outros órgãos intra-abdominais além do estômago (como cólon, omento, baço ou intestino delgado).

Saber a topografia mediastinal elimina de imediato as pegadinhas anatômicas: o hiato esofágico situa-se posteriormente no diafragma e dá acesso direto ao mediastino posterior, jamais ao mediastino anterior.

Por que acontece

Ocorre afrouxamento progressivo da membrana frenoesofágica decorrente de forças mecânicas repetidas (como aumento crônico da pressão intra-abdominal) e degeneração tecidual com a idade. Isso permite que o gradiente de pressão toracoabdominal negativo empurre a junção esofagogástrica para dentro do mediastino posterior.

Conduta

A presença isolada de hérnia de hiato tipo I não é indicação cirúrgica obrigatória. O tratamento é clínico, voltado para os sintomas de refluxo gastroesofágico com inibidores de bomba de prótons (ex.: omeprazol 20 a 40 mg em jejum por 4 a 8 semanas) e medidas comportamentais.

A intervenção cirúrgica (fundoplicatura laparoscópica à Nissen associada a hiatoplastia) é reservada para refratariedade clínica comprovada, complicações graves da DRGE (como estenose péptica ou esôfago de Barrett avançado com indicação específica) ou intolerância ao uso crônico da medicação.

Hérnias tipo I assintomáticas achadas em endoscopia não devem receber fundoplicatura profilática.

Como isso cai nas provas

As questões cobram a diferenciação topográfica entre os tipos de hérnia hiatal e o seu manejo:

• –Hérnia tipo I versus Hérnia tipo II: na tipo I a cárdia desliza e a conduta primária é clínica para DRGE; na tipo II a cárdia permanece intra-abdominal enquanto o fundo gástrico sobe, trazendo risco de volvo gástrico e estrangulamento, o que costuma indicar correção cirúrgica do defeito anatômico.
• –Hérnia tipo I versus Hérnia tipo III: na tipo III tanto a cárdia quanto o fundo estão no mediastino torácico, sendo uma forma mista e maior que a simples hérnia de deslizamento.