O que decide a resposta

"A colonoscopia evidenciou ulcerações difusas em retossigmoide e ausência de lesões macroscópicas em cólon descendente, cólon transverso, cólon ascendente e no íleo terminal." O padrão contínuo a partir do reto, com mucosa proximal e íleo terminal completamente poupados, sela o diagnóstico de colite ulcerativa (retocolite ulcerativa distal).

Para a segunda metade da pergunta, a calprotectina fecal é o biomarcador que reflete inflamação ativa da mucosa e estratifica atividade de doença; os anticorpos séricos não servem para esse propósito.

Raciocínio clínico

A diarreia com muco, pus e sangue de evolução subaguda (seis meses) define uma diarreia inflamatória crônica. Manifestações extraintestinais como pioderma gangrenoso e sacroiliíte são comuns às doenças inflamatórias intestinais e reforçam a suspeita, mas não discriminam uma da outra.

A diferenciação definitiva é anatômica e endoscópica. A colite ulcerativa tem acometimento tipicamente contínuo, simétrico e ascendente a partir da borda anal, restrito à mucosa. Neste caso, limita-se a reto e sigmoide (proctossigmoidite).

A doença de Crohn, em contrapartida, apresenta lesões salteadas ("skip lesions"), transmurais, com acometimento frequente do íleo terminal e preservação retal em grande parte dos casos.

Definida a colite ulcerativa, resta a avaliação de atividade. O p-ANCA e o ASCA são marcadores sorológicos úteis na diferenciação fenotípica (o p-ANCA predomina na colite ulcerativa e o ASCA na doença de Crohn), mas seus títulos não oscilam com a melhora ou piora clínica. Para mensurar a carga inflamatória tecidual e monitorar resposta terapêutica sem repetir a endoscopia a todo momento, o exame de escolha é a calprotectina fecal.

Por que acontece

A calprotectina é uma proteína ligadora de zinco e cálcio presente no citoplasma de neutrófilos ativados. Quando a mucosa intestinal inflama e descama, os neutrófilos migram em massa para o lúmen intestinal e degranulam; a calprotectina eliminada nas fezes é estável à degradação enzimática e sua concentração é proporcional à intensidade do infiltrado inflamatório neutrofílico na parede intestinal.

Conduta

Para o acometimento distal leve a moderado (proctossigmoidite), o tratamento inicial de indução de remissão é a terapia tópica com mesalazina por via retal (supositório 1 g/dia se restrito ao reto; enema 1 g a 4 g/dia se alcança o sigmoide), associada a mesalazina oral se houver resposta insuficiente, conforme os consensos da European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) e do GEDIIB.

Nas crises graves ou refratárias ao aminossalicilato, indica-se corticoterapia (hidrocortisona intravenosa no internamento ou prednisona oral em ambulatório), avaliando-se terapia biológica com anti-TNF (como infliximabe) na falha ou dependência corticoide.

Não solicitar p-ANCA de controle para avaliar resposta terapêutica ou guiar alta, pois títulos de autoanticorpos não correlacionam com cicatrização da mucosa. O seguimento não invasivo de atividade inflamatória deve ser guiado por calprotectina fecal e proteína C reativa.

Como isso cai nas provas

Doença de Crohn: acometimento salteado (descontínuo), transmural, com fístulas, fissuras perianais, estenoses e envolvimento característico do íleo terminal, poupando habitualmente o reto. A retocolite ulcerativa acomete obrigatoriamente o reto de forma contínua e restrita à mucosa.

Marcadores sorológicos (p-ANCA e ASCA): auxiliam a classificação diagnóstica quando a diferenciação histopatológica é duvidosa (p-ANCA positivo sugere retocolite; ASCA positivo sugere Crohn), mas têm títulos fixos que não monitoram resposta. A calprotectina fecal e a proteína C reativa correlacionam-se com atividade endoscópica e risco de recidiva.