Homem de 45 anos, hígido e sem antecedentes mórbidos, queixa-se de adinamia e fraqueza. Ele nega história de febre, emagrecimento ou anemia. Os exames realizados mostram glicemia = 89mg/dL, creatinina = 0,8mg/dL, TGO = 87U/dL, TGP = 110U/dL, proteína total = 7,5g/dL, albumina = 3,5g/dL e TAP com INR = 1,4. Nas sorologias realizadas, verificou-se HBsAg = não reagente, Anti-HBs = reagente, anti- HBc = reagente, anti-HCV = reagente e anti-HAV IgG = reagente. Visando à definição diagnóstica do quadro, a melhor opção é solicitar:
A ultrassonografia avalia parênquima, esteatose, sinais de hipertensão portal ou litíase biliar, mas não define a etiologia da hepatite viral.
A elastografia hepática transitória (fibroscan) serve para o estadiamento do grau de fibrose hepática, etapa que ocorre apenas após a confirmação etiológica da infecção ativa.
O anti-HCV isolado atesta exposição prévia, sendo mandatória a realização do PCR (HCV-RNA) para confirmar a replicação viral ativa e selar o diagnóstico de hepatite C.
O paciente apresenta HBsAg não reagente com anti-HBc e anti-HBs reagentes, padrão típico de hepatite B curada, sem indicação de pesquisa de HBV-DNA na ausência de imunossupressão.
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Comentário
Clínica Médica › Hepatites e Doenças do Metabolismo da Bilirrubina › Hepatites Virais
O que decide a resposta
"Anti-HCV = reagente" associado a "HBsAg = não reagente, Anti-HBs = reagente, anti-HBc = reagente". O perfil sorológico do vírus B mostra infecção curada (cura funcional), enquanto o anti-HCV reagente indica apenas contato prévio com o vírus C, sendo obrigatório pesquisar a presença do vírus circulante por PCR para vírus C (HCV-RNA) para confirmar ou afastar infecção ativa.
Raciocínio clínico
A análise sorológica orienta todo o raciocínio:
- –Hepatite A: anti-HAV IgG reagente isolado traduz imunidade prévia (cura ou vacina), sem doença em atividade.
- –Hepatite B: a presença concomitante de anti-HBc total e anti-HBs na ausência de HBsAg confirma infecção prévia resolvida. Não há indicação de carga viral (PCR) para HBV na ausência de imunossupressão grave.
- –Hepatite C: o anti-HCV isolado não distingue infecção crônica ativa de cura espontânea (que ocorre em 15% a 25% dos casos).
Diante de transaminases elevadas (TGO 87 U/L, TGP 110 U/L) e alargamento discreto do INR (1,4), nosso paciente apresenta lesão hepatocelular ativa. Para fechar o diagnóstico etiológico, o teste confirmatório mandatório é a detecção do RNA viral (HCV-RNA por biologia molecular).
Por que acontece
Os anticorpos anti-HCV não são neutralizantes e costumam persistir no sangue indefinidamente, mesmo após a eliminação espontânea do vírus ou resposta virológica sustentada pós-tratamento.
Portanto, a presença do anticorpo atesta contato prévio com o antígeno viral, mas a confirmação de replicação ativa e doença em curso exige a demonstração direta do genoma viral circulante.
Conduta
Solicitar HCV-RNA quantitativo por PCR, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Hepatite C do Ministério da Saúde.
Se o HCV-RNA for detectável, o diagnóstico de hepatite C crônica está firmado, indicando estadiamento da fibrose (por métodos não invasivos como FIB-4, APRI ou elastografia hepática transitória) e início de antivirais de ação direta (pangenotípicos: sofosbuvir/velpatasvir ou glecaprevir/pibrentasvir por 8 a 12 semanas).
Não se deve solicitar elastografia (fibroscan) ou ultrassonografia antes de confirmar se há infecção ativa por biologia molecular, pois tais exames avaliam dano estrutural, e não o diagnóstico etiológico.
Como isso cai nas provas
O tema aparece na interpretação do painel sorológico das hepatites virais. As confusões mais frequentes:
- –Hepatite B curada versus vacinação: cura tem anti-HBc total reagente junto ao anti-HBs; vacinação isolada apresenta apenas o anti-HBs reagente com anti-HBc não reagente.
- –Hepatite C ativa versus exposição prévia resolvida: anti-HCV reagente não define conduta sozinho; o divisor de águas para indicar tratamento é a presença de HCV-RNA detectável.
- –Hepatite autoimune: também cursa com transaminases elevadas em paciente de meia-idade, mas é diferenciada pela hipergamaglobulinemia policlonal marcada e autoanticorpos específicos (FAN, anticorpo antimúsculo liso).
Para memorizar
- –Anti-HCV reagente indica apenas contato: exige PCR (HCV-RNA) para confirmar infecção ativa
- –Cerca de 15% a 25% dos pacientes eliminam o HCV espontaneamente e permanecem com anti-HCV reagente para o resto da vida
- –HBsAg negativo + Anti-HBs positivo + Anti-HBc positivo = hepatite B curada (infecção prévia resolvida)
- –Apenas Anti-HBs positivo (com Anti-HBc negativo) = imunidade por vacina
- –Tratamento de hepatite C crônica só começa após confirmação virológica com PCR
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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